Præoperativ efedrin dæmper de hæmodynamiske reaktioner af propofol under ventilkirurgi: en dosisafhængig undersøgelse

Et hundrede og halvtreds ASA III-IV patienter i alderen 18-55 år planlagt til elektiv klapkirurgi blev inkluderet i denne randomiserede dobbeltblindede placebokontrollerede undersøgelse på forfatterens center efter opnåelse af godkendelse fra den lokale etiske komité og et skriftligt informeret samtykke fra deltagerne . Prøvestørrelsen blev bestemt ved en forudgående effektanalyse indikerede, at 27 patienter i hver gruppe ville være en tilstrækkelig stor prøvestørrelse til at være tilstrækkelig til at detektere 20 % ændringer i SVRI-værdier, med en type-I fejl på 0,05 og en styrke på ca. 85 %. Vi tilføjede 10 % flere patienter for at tage højde for patienter, der faldt fra under undersøgelsen. Alle operationer blev udført af de samme kirurger. Deltagerne blev tilfældigt tildelt fem grupper (n=30 for hver) for at modtage saltvand [gruppe 1] eller efedrin 0,07, 0,1 eller 0,15 mg/kg [gruppe 2, 3 og 4, henholdsvis] og phenylephrin 1,5 ug/kg [gruppe] 5] 1 min før induktion af anæstesi.

Patienter med dokumenteret ukontrolleret hypertension, iskæmisk hjertesygdom, venstre ventrikulær ejektionsfraktion mindre end 45 %, perifer vaskulær sygdom, thyrotoksikose, neurologiske, lever- og nyresygdomme, graviditet, gentagelse eller akut kirurgi, allergi over for undersøgelsesmedicinen, dem, der krævede præoperativ inotropisk, vasopressor eller mekanisk kredsløbs- eller ventilatorstøtte, og dem, der havde elektrokardiograf (EKG) karakteristika, der ville interferere med ST-segmentmonitorering, inkluderede baseline ST-segmentdepression, venstre bundtgrenblok, atrieflimren, venstre ventrikulær hypertrofi, digitalis effekt, QRS-varighed >0,12 s, samt pacemakerafhængige rytmer, blev udelukket fra undersøgelsen.

Al rutinemedicin undtagen angiotensin-konverterende enzymhæmmere blev fortsat indtil operationens morgen. Alle patienter blev præmedicineret med 0,03 mg/kg IV midazolam og fentanyl 1 µg/kg før invasiv instrumentering. Alle patienter blev overvåget med pulsoximetri, ikke-invasivt blodtryk og fem elektrokardiografi (afledninger II og V5) (Life Scope Monitor, BSM-4113, Nihon Kohden Corp, Japan). Kontinuerlige ST-segmenttendenser blev elektronisk målt ved J-punktet + 60 ms for at udelukke T-bølgen under episoderne med takykardi. De tabulerede og grafiske ST-segmentdata blev gennemgået af to efterforskere, som ikke er involveret i undersøgelsen og er blindet for patientgruppen for signifikante iskæmiske responser. De senere blev defineret som reversible ST-segmentændringer fra baseline af enten ≥ 1 mV ST-segment depression eller ≥ 2 mV ST-segment elevation, der varede i mindst 1 minut. Et radial arteriekateter og et flow-styret ballon-spids pulmonal arterie kateter blev anbragt under lokalbedøvelse før induktion. Den endelige position af pulmonalarteriekateterspidsen blev bekræftet med bærbar røntgenfilm fra thorax og pulmonalarteriediastolisk tryk > PAOP. Cl blev målt ved termofortynding under anvendelse af iskoldt injektat. Fem målinger blev udført, de laveste og højeste aflæsninger blev kasseret, og middelværdien af ​​aflæsningerne blev registreret. Intravenøs infusion af 5-7mL/Kg 6% Hydroxyethylstivelse 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Tyskland) blev givet før induktion af generel anæstesi, når baseline PAOP var mindre end 10 mm Hg. End-tidal kuldioxidmonitorering og placering af en nasogastrisk sonde og rektale og nasopharyngeale temperaturprober blev udført efter induktion af anæstesi.

Forsøgspersoner blev tilfældigt tildelt fire grupper ved at tegne sekventielt nummererede forseglede uigennemsigtige konvolutter indeholdende en computergenereret randomiseringskode. Forsøgspersonerne fik intravenøs injektion af 0,1 ml/kg af en undersøgelsesopløsning indeholdende enten 0,9 % saltvandsopløsning [gruppe 1 (n=30)], efedrin 0,7 mg/ml [gruppe 2 (n=30)], efedrin 1 mg/mL [gruppe 3 (n=30)] eller efedrin 1,5 mg/ml [gruppe 4 (n=30)], eller phenylephrin 15 mcg/ml [gruppe 5 (n=30)]. Alle undersøgelsesopløsninger blev injiceret over 1 minut efter 1 minut før induktion af anæstesi. Placebo- og efedrinopløsningerne blev fremstillet i identiske sprøjter mærket 'studielægemiddel' af den lokale apoteksafdeling før induktion af anæstesi. Anæstesiudbyderne var blindet for undersøgelsesløsningen og var ikke involveret i undersøgelsen. Alt personale på operationsstuen var uvidende om randomiseringskoden.

Anæstesi blev induceret med fentanyl 5 µg/kg, propofol 2-2,5 mg/kg, og cisatracurium 0,2 mg/kg blev givet til muskelafslapning. Efter endotracheal intubation blev lungerne ventileret med en blanding af oxygen i luft for at opretholde en arteriel kuldioxidspænding på 4,5-6 kPa. Anæstesi blev opretholdt med kontinuerlige infusioner af propofol 4-6 mg/kg/t, fentanyl 0,025 µg/kg/min og cisatracurium 1-3 µg/kg/min for at opretholde undertrykkelse af den anden trækning ved brug af en train-of-four stimulation . Alle patienter fik en langsom injektion af tranexamsyre 50 mg/kg før påbegyndelse af CPB. Target MAP og HR var inden for 20 % fra de gennemsnitlige baseline-værdier. Hypotension (MAP ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 minutter) blev behandlet med intravenøse væsker; reduktion af infusionshastigheden af ​​propofol med 50 %, eller bolusdoser af efedrin 5 mg. Hypertension (MAP ≥ 20 % fra den gennemsnitlige baseline i ≥ 2-3 minutter) blev behandlet med en forøgelse af infusionshastigheden af ​​propofol med 50 %, eller bolusdoser af labetalol 20 mg eller nitroglycerin 0,05 mg. Takykardi ≥20 % fra basislinjeværdierne i ≥1 minut blev behandlet med modulering af propofol-infusionshastighed eller bolus af esmolol 20 mg. Bradykardi (HR ≤ 40/min) blev behandlet med atropin 0,5 mg.

De kardiopulmonale bypass (CPB) linjer, oxygenator og venereservoir blev primet. Heparinnatrium 300 IE/kg blev givet efter perikardiotomi for at opnå celite-aktiveret koagulationstid blev højere end 480 s. Standard CPB-teknik blev etableret med den stigende aorta-kanyle og de bikavale venøse kanyler. Under CPB var den ikke-pulserende pumpestrømningshastighed 2,4 l min/m2 ved brug af en dobbeltrullepumpe og en hulfibermembranoxygenator, perfusionstrykket var 50-80 mmHg, arteriel kuldioxidspænding var 35-40 mmHg, ujusteret for temperatur ( α-stat), arteriel oxygenspænding var 150-250 mmHg, og moderat systemisk hypotermi (nasopharyngeal temperatur 33-34°C) blev opretholdt. Myokardielevedygtighed blev bevaret med topisk hypotermi og koldblods antegrad kardioplegi indgivet intermitterende i aortaroden.

Før adskillelse fra CPB blev alle patienter genopvarmet (nasopharyngeal temperatur 37°C, blæretemperatur 36°C), og epinephrin og nitroglycerin-infusioner blev brugt til efter behov efter CPB. Heparin blev neutraliseret efter seponering af CPB med protaminsulfat.

Efter operationen blev propofol 1-2 mg/kg/time brugt til sedation på intensivafdelingen, og morfin 0,05 µg/kg blev brugt efter behov til analgesi. Propofol-infusion blev afbrudt, og ventilatorafvænning blev startet, når patienterne var vågne og samarbejdsvillige, hæmodynamisk stabile uden høje doser inotropisk støtte, ingen alvorlige arytmier, kropskernetemperatur >35,5°C, blødning 0,5 ml/kg/time og arteriel iltspænding > 100 mm Hg med iltkoncentration

Primære udfaldsvariable inkluderer ændringerne i hæmodynamiske variabler, nemlig; HR-, MAP-, CI-, SVRI-, LVSWI- og ST-segmentændringer. Sekundære udfaldsvariabler var CVP, PAOP, RVSWI og troponin I ændringer og behovet for vasoaktive lægemidler. Anæstesiudbydere var ikke involveret i vurderingen af ​​patienterne. Andre anæstesilæger, der var blindet for undersøgelsesgruppen og ikke var i operationsstuen, udførte vurderingen.

HR, MAP, CI, SVI, CVP, PAOP, SVRI, PVRI, LVSWI og RVSWI ændringer blev registreret før (baseline) og 5 minutter efter induktion, 5, 10, 15 og 30 minutter efter endotracheal intubation; og 15 min efter sternotomi. Ændringerne i hæmodynamiske data blev beregnet som procenter af basislinjemålingerne. Antallet og den samlede tid af intraoperative iskæmiske episoder blev registreret i hver gruppe. Venøse blodprøver blev udtaget før, 3, 12, 24 og 48 timer efter CPB for at måle hjertetroponin I. Blodprøver blev centrifugeret ved 3.000 rpm i 10 minutter, og serumprøver blev opbevaret ved -20°C. To specifikke monoklonale antistoffer blev brugt til at undgå krydsreaktivitet med human skeletmuskulatur til måling af cTnI. De øvre referencegrænser for cTnI i en kontrolpopulation var 0,6 µg/L. Antallet af patienter, der modtog redningsdoser af labetalol, efedrin, atropin og esmolol, gange fra induktion til intubation (I-T) og til hudsnit (I-S) og alle større komplikationer (hypoxæmi (SaO2)

Data blev testet for normalitet ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen. Variansanalyse med gentagne foranstaltninger blev brugt til analyse af serielle ændringer i hæmodynamiske og cTnI-data på forskellige tidspunkter efter administration af undersøgelsesopløsning. Fisher eksakte test blev brugt til kategoriske data. Variansanalyse af gentaget mål (ANOVA) blev brugt til kontinuerlige parametriske variabler, og forskellene blev derefter korrigeret ved post-hoc Bonferoni-test. Kruskal-Wallis envejs ANOVA blev udført for sammenligninger mellem grupper for de ikke-parametriske værdier, og post hoc parvise sammenligninger blev udført ved hjælp af Wilcoxon rank sum t test. Univariate analyser af den præoperative risikofaktor, nemlig EuroSCORE for hyppigheden af ​​signifikant hypotension og ST-segmentændringer efter propofol-anæstesi blev udført. Univariate prædiktorer blev undersøgt på en trinvis måde i en multivariat logistisk regressionsmodel, med entry og retention sat til et signifikansniveau på p < 0,05 for at vurdere den uafhængige indvirkning af denne risikofaktor på resultatet. Data blev udtrykt som middelværdi (SD), antal (%) eller median [interval]. En værdi på p < 0,05 blev anset for at repræsentere statistisk signifikans.