A efedrina pré-operatória atenua as respostas hemodinâmicas do propofol durante a cirurgia valvular: um estudo dependente da dose

Cento e cinquenta pacientes ASA III-IV com idades entre 18 e 55 anos agendados para cirurgia valvular eletiva foram incluídos neste estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo no centro do autor após a obtenção da aprovação do comitê de ética local e um consentimento informado por escrito dos participantes . O tamanho da amostra foi determinado por uma análise de poder anterior que indicou que 27 pacientes em cada grupo seria um tamanho de amostra suficientemente grande para ser adequado para detectar alterações de 20% nos valores de SVRI, com um erro tipo I de 0,05 e um poder de aproximadamente 85%. Adicionamos 10% a mais de pacientes para contabilizar os pacientes que desistiram durante o estudo. Todas as operações foram realizadas pelos mesmos cirurgiões. Os participantes foram alocados aleatoriamente em cinco grupos (n = 30 para cada) para receber solução salina [grupo 1] ou efedrina 0,07, 0,1 ou 0,15 mg/kg [grupo 2, 3 e 4, respectivamente] e fenilefrina 1,5 ug/kg [grupo 5] 1 min antes da indução da anestesia.

Pacientes com hipertensão não controlada documentada, doença isquêmica do coração, fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 45%, doença vascular periférica, tireotoxicose, doenças neurológicas, hepáticas e renais, gravidez, refazer ou cirurgia de emergência, alergia aos medicamentos do estudo, aqueles que requerem inotrópicos, vasopressores ou suporte circulatório ou ventilatório mecânico pré-operatório e aqueles que apresentavam características eletrocardiográficas (ECG) que interfeririam no monitoramento do segmento ST, incluindo depressão basal do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo, fibrilação atrial, hipertrofia ventricular esquerda, digitálicos efeito, duração do QRS >0,12 s, bem como ritmos dependentes de marcapasso, foram excluídos do estudo.

Todos os medicamentos de rotina, exceto os inibidores da enzima conversora de angiotensina, foram continuados até a manhã da operação. Todos os pacientes foram pré-medicados com 0,03 mg/kg de midazolam IV e fentanil 1 µg/kg antes da instrumentação invasiva. Todos os pacientes foram monitorados com oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e eletrocardiografia de cinco derivações (derivações II e V5) (Life Scope Monitor, BSM-4113, Nihon Kohden Corp, Japão). As tendências contínuas do segmento ST foram medidas eletronicamente no ponto J + 60 ms para excluir a onda T durante os episódios de taquicardia. Os dados tabulados e gráficos do segmento ST foram revisados ​​por dois investigadores que não estão envolvidos no estudo e não têm conhecimento do grupo de pacientes para respostas isquêmicas significativas. Os últimos foram definidos como alterações reversíveis do segmento ST desde a linha de base de depressão do segmento ST ≥ 1 mV ou elevação do segmento ST ≥ 2 mV com duração de pelo menos 1 minuto. Um cateter de artéria radial e um cateter de artéria pulmonar com ponta de balão direcionado para fluxo foram colocados sob anestesia local antes da indução. A posição final da ponta do cateter de artéria pulmonar foi confirmada com radiografia de tórax portátil e pressão diastólica de artéria pulmonar > POAP. O CI foi medido por termodiluição usando injetável gelado. Cinco medições foram realizadas, as leituras mais baixas e mais altas foram descartadas e a média das leituras foi registrada. Infusão intravenosa de 5-7mL/Kg de hidroxietil amido 6% 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Alemanha) foi administrado antes da indução da anestesia geral quando a PAOP basal era inferior a 10 mm Hg. Monitoramento de dióxido de carbono expirado e colocação de um tubo nasogástrico e sondas de temperatura retal e nasofaríngea foram feitos após a indução da anestesia.

Os indivíduos foram alocados aleatoriamente em quatro grupos por sorteio de envelopes opacos selados numerados sequencialmente contendo um código de randomização gerado por computador. Os indivíduos receberam injeção intravenosa de 0,1 mL/kg de uma solução de estudo contendo solução salina a 0,9% [grupo 1 (n=30)], efedrina 0,7 mg/mL [grupo 2 (n=30)], efedrina 1 mg/mL [grupo 3 (n=30)] ou efedrina 1,5 mg/mL [grupo 4 (n=30)], ou fenilefrina 15 mcg/mL [grupo 5 (n=30)]. Todas as soluções de estudo foram injetadas durante 1 min a 1 min antes da indução da anestesia. As soluções de placebo e efedrina foram preparadas em seringas idênticas rotuladas como 'medicamento em estudo' pelo departamento de farmácia local antes da indução da anestesia. Os anestesistas desconheciam a solução do estudo e não estavam envolvidos no estudo. Todos os funcionários da sala de cirurgia desconheciam o código de randomização.

A anestesia foi induzida com fentanil 5 µg/kg, propofol 2-2,5 mg/kg e cisatracúrio 0,2 mg/kg para relaxamento muscular. Após a intubação endotraqueal, os pulmões foram ventilados com uma mistura de oxigênio no ar para manter a tensão arterial de dióxido de carbono em 4,5-6 kPa. A anestesia foi mantida com infusões contínuas de propofol 4-6 mg/kg/h, fentanil 0,025 µg/kg/min e cisatracúrio 1-3 µg/kg/min para manter a supressão da segunda contração muscular usando uma série de quatro estímulos . Todos os pacientes receberam uma injeção lenta de ácido tranexâmico 50 mg/kg antes do início da CEC. Alvo MAP e FC estavam dentro de 20% dos valores basais médios. Hipotensão (PAM ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 minutos) foi tratada com fluidos intravenosos; redução da taxa de infusão de propofol em 50%, ou doses em bolus de efedrina 5 mg. A hipertensão (PAM ≥ 20% da linha de base média por ≥ 2-3 minutos) foi tratada com aumento da taxa de infusão de propofol em 50% ou doses em bolus de labetalol 20 mg ou nitroglicerina 0,05 mg. A taquicardia ≥20% dos valores basais por ≥1 minuto foi tratada com a modulação da taxa de infusão de propofol ou bolus de esmolol 20 mg. A bradicardia (FC ≤ 40/min) foi tratada com atropina 0,5 mg.

As linhas de circulação extracorpórea (CEC), o oxigenador e o reservatório venoso foram preparados. Heparina sódica 300 UI/kg foi administrada após a pericardiotomia para atingir o tempo de coagulação ativado por celite superior a 480 s. A técnica padrão de CEC foi estabelecida com a cânula da aorta ascendente e a cânula venosa bicaval. Durante a CEC, o fluxo da bomba não pulsátil foi de 2,4 L min/m2 usando uma bomba de rolo duplo e um oxigenador de membrana de fibra oca, a pressão de perfusão foi de 50-80 mmHg, a tensão arterial de dióxido de carbono foi de 35-40 mmHg, não ajustada para temperatura ( α-stat), a tensão arterial de oxigênio era de 150-250 mmHg e a hipotermia sistêmica moderada (temperatura nasofaríngea 33-34°C) foi mantida. A viabilidade miocárdica foi preservada com hipotermia tópica e cardioplegia sanguínea fria anterógrada administrada intermitentemente na raiz da aorta.

Antes da separação da CEC, todos os pacientes foram reaquecidos (temperatura nasofaríngea 37°C, temperatura da bexiga 36°C) e infusões de epinefrina e nitroglicerina foram feitas conforme necessário após a CEC. A heparina foi neutralizada após suspensão da CEC com sulfato de protamina.

Após a cirurgia, propofol 1-2 mg/kg/h foi usado para sedação na UTI e morfina 0,05 µg/kg foi usada conforme necessário para analgesia. A infusão de propofol foi descontinuada e o desmame ventilatório foi iniciado assim que os pacientes estivessem acordados e cooperativos, hemodinamicamente estáveis ​​sem altas doses de suporte inotrópico, sem arritmias graves, temperatura corporal central >35,5°C, sangramento de 0,5 mL/kg/h e tensão arterial de oxigênio >35,5°C. 100 mm Hg com concentração de oxigênio

Variáveis ​​de resultados primários incluem as mudanças nas variáveis ​​hemodinâmicas, ou seja; Alterações nos segmentos HR, MAP, CI, SVRI, LVSWI e ST. As variáveis ​​de desfecho secundárias foram PVC, PAOP, RVSWI, alterações da troponina I e necessidade de drogas vasoativas. Os anestesistas não estiveram envolvidos na avaliação dos pacientes. Outros anestesiologistas que desconheciam o grupo de estudo e não estavam na sala cirúrgica realizaram a avaliação.

Alterações de FC, MAP, IC, SVI, CVP, PAOP, SVRI, PVRI, LVSWI e RVSWI foram registradas antes (basal) e 5 min após a indução, 5, 10, 15 e 30 min após a intubação endotraqueal; e 15 minutos após a esternotomia. As mudanças nos dados hemodinâmicos foram calculadas como porcentagens das medições basais. O número e o tempo total de episódios isquêmicos intraoperatórios foram registrados em cada grupo. Amostras de sangue venoso foram coletadas antes, 3, 12, 24 e 48 horas após a CEC para dosagem da troponina I cardíaca. As amostras de sangue foram centrifugadas a 3.000 rpm por 10 minutos e as amostras de soro armazenadas a -20°C. Dois anticorpos monoclonais específicos foram usados ​​para evitar a reatividade cruzada com músculo esquelético humano para a medição de cTnI. Os limites superiores de referência para cTnI em uma população controle foi de 0,6 µg/L. O número de pacientes que receberam doses de resgate de labetalol, efedrina, atropina e esmolol, tempos desde a indução até a intubação (I-T) e até a incisão cutânea (I-S) e todas as complicações maiores (hipoxemia (SaO2

Os dados foram testados quanto à normalidade usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. A análise de variância de medidas repetidas foi usada para análise de alterações seriadas nos dados hemodinâmicos e cTnI em momentos diferentes após a administração da solução de estudo. O teste exato de Fisher foi utilizado para dados categóricos. Análise de variância de medida repetida (ANOVA) foi usada para variáveis ​​paramétricas contínuas e as diferenças foram então corrigidas pelo teste post-hoc de Bonferoni. A ANOVA one-way de Kruskal-Wallis foi realizada para comparações intergrupos para os valores não paramétricos e as comparações post hoc pairwise foram feitas usando o teste t de Wilcoxon rank sum. Análises univariadas do fator de risco pré-operatório, ou seja, EuroSCORE para a frequência de hipotensão significativa e alterações do segmento ST após anestesia com propofol foram realizadas. Os preditores univariados foram examinados de maneira gradual em um modelo de regressão logística multivariada, com entrada e retenção definidas em um nível de significância de p < 0,05 para avaliar o impacto independente desse fator de risco no resultado. Os dados foram expressos como média (DP), número (%) ou mediana [intervalo]. Um valor de p < 0,05 foi considerado para representar significância estatística.