La efedrina preoperatoria atenúa las respuestas hemodinámicas del propofol durante la cirugía valvular: un estudio dependiente de la dosis

Ciento cincuenta pacientes ASA III-IV de 18 a 55 años de edad programados para cirugía valvular electiva se incluyeron en este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el centro del autor después de obtener la aprobación del comité ético local y un consentimiento informado por escrito de los participantes. . El tamaño de la muestra se determinó mediante un análisis de poder previo que indicó que 27 pacientes en cada grupo sería un tamaño de muestra lo suficientemente grande como para detectar cambios del 20 % en los valores de SVRI, con un error de tipo I de 0,05 y un poder de aproximadamente 85%. Agregamos un 10 % más de pacientes para dar cuenta de los pacientes que abandonaron el estudio. Todas las operaciones fueron realizadas por los mismos cirujanos. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a cinco grupos (n=30 para cada uno) para recibir solución salina [grupo 1] o efedrina 0,07, 0,1 o 0,15 mg/kg [grupo 2, 3 y 4, respectivamente] y fenilefrina 1,5 ug/kg [grupo 5] 1 min antes de la inducción de la anestesia.

Pacientes con hipertensión no controlada documentada, cardiopatía isquémica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 45 %, enfermedad vascular periférica, tirotoxicosis, enfermedades neurológicas, hepáticas y renales, embarazo, cirugía de reintervención o de emergencia, alergia a los medicamentos del estudio, aquellos que requerían inotrópicos preoperatorios, vasopresores o soporte circulatorio o ventilatorio mecánico, y aquellos que tenían características electrocardiográficas (ECG) que podrían interferir con el monitoreo del segmento ST, incluyeron depresión del segmento ST basal, bloqueo de rama izquierda, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda, digitálicos efecto, la duración del QRS > 0,12 s, así como los ritmos dependientes de marcapasos, se excluyeron del estudio.

Todos los medicamentos de rutina, excepto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, continuaron hasta la mañana de la operación. Todos los pacientes fueron premedicados con 0,03 mg/kg de midazolam IV y 1 µg/kg de fentanilo antes de la instrumentación invasiva. Todos los pacientes fueron monitorizados con oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y electrocardiografía de cinco derivaciones (derivaciones II y V5) (Life Scope Monitor, BSM-4113, Nihon Kohden Corp, Japón). Las tendencias continuas del segmento ST se midieron electrónicamente en el punto J + 60 ms para excluir la onda T durante los episodios de taquicardia. Los datos del segmento ST tabulados y gráficos fueron revisados ​​por dos investigadores que no participan en el estudio y están cegados al grupo del paciente para respuestas isquémicas significativas. Los últimos se definieron como cambios reversibles del segmento ST desde el inicio de ≥ 1 mV de depresión del segmento ST o ≥ 2 mV de elevación del segmento ST que duran al menos 1 minuto. Se colocaron un catéter de arteria radial y un catéter de arteria pulmonar con punta de globo dirigido por flujo bajo anestesia local antes de la inducción. La posición final de la punta del catéter de la arteria pulmonar se confirmó con una radiografía de tórax portátil y presión diastólica de la arteria pulmonar > PAOP. El IC se midió por termodilución utilizando un inyectado enfriado con hielo. Se realizaron cinco mediciones, se descartaron las lecturas más baja y más alta y se registró la media de las lecturas. Infusión intravenosa de 5-7mL/Kg de Hidroxietil Almidón al 6% 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Alemania) se administró antes de la inducción de la anestesia general cuando la PAOP inicial era inferior a 10 mm Hg. Después de la inducción de la anestesia, se realizó la monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración y la colocación de una sonda nasogástrica y sondas de temperatura rectal y nasofaríngea.

Los sujetos fueron asignados al azar a cuatro grupos mediante el sorteo de sobres opacos sellados numerados secuencialmente que contenían un código de aleatorización generado por computadora. Los sujetos recibieron una inyección intravenosa de 0,1 ml/kg de una solución de estudio que contenía solución salina al 0,9 % [grupo 1 (n=30)], efedrina 0,7 mg/ml [grupo 2 (n=30)], efedrina 1 mg/ml [grupo 3 (n=30)] o efedrina 1,5 mg/mL [grupo 4 (n=30)], o fenilefrina 15 mcg/mL [grupo 5 (n=30)]. Todas las soluciones de estudio se inyectaron durante 1 min a 1 min antes de la inducción de la anestesia. El placebo y las soluciones de efedrina se prepararon en jeringas idénticas etiquetadas como "medicamento del estudio" por el departamento de farmacia local antes de la inducción de la anestesia. Los proveedores de anestesia desconocían la solución del estudio y no participaron en el estudio. Todo el personal del quirófano desconocía el código de aleatorización.

La anestesia se indujo con 5 µg/kg de fentanilo, 2-2,5 mg/kg de propofol y 0,2 mg/kg de cisatracurio para la relajación muscular. Después de la intubación endotraqueal, los pulmones se ventilaron con una mezcla de oxígeno y aire para mantener una tensión de dióxido de carbono arterial de 4,5-6 kPa. La anestesia se mantuvo con infusiones continuas de propofol 4-6 mg/kg/h, fentanilo 0,025 µg/kg/min y cisatracurio 1-3 µg/Kg/min para mantener la supresión de la segunda contracción mediante estimulación en tren de cuatro . Todos los pacientes recibieron una inyección lenta de 50 mg/kg de ácido tranexámico antes del inicio de la CEC. La PAM y la FC objetivo estaban dentro del 20 % de los valores iniciales medios. La hipotensión (MAP ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 minutos) se trató con líquidos intravenosos; reducción de la tasa de infusión de propofol en un 50%, o dosis en bolo de efedrina de 5 mg. La hipertensión (PAM ≥ 20 % desde el inicio medio durante ≥ 2-3 minutos) se trató aumentando la velocidad de infusión de propofol en un 50 %, o dosis en bolo de 20 mg de labetalol o 0,05 mg de nitroglicerina. La taquicardia ≥20% de los valores basales durante ≥1 minuto se trató con la modulación de la velocidad de infusión de propofol o bolos de esmolol 20 mg. La bradicardia (FC ≤ 40/min) se trató con atropina 0,5 mg.

Se cebaron las líneas de derivación cardiopulmonar (CPB), el oxigenador y el reservorio venoso. Se administraron 300 UI/kg de heparina sódica después de la pericardiotomía para lograr que el tiempo de coagulación activado por celite fuera superior a 480 s. La técnica estándar de CEC se estableció con la cánula de aorta ascendente y las cánulas venosas bicavales. Durante la CEC, la tasa de flujo de la bomba no pulsátil fue de 2,4 L min/m2 utilizando una bomba de doble rodillo y un oxigenador de membrana de fibra hueca, la presión de perfusión fue de 50-80 mmHg, la tensión de dióxido de carbono arterial fue de 35-40 mmHg, sin ajustar por temperatura ( α-stat), la tensión arterial de oxígeno era de 150-250 mmHg y se mantenía hipotermia sistémica moderada (temperatura nasofaríngea 33-34°C). La viabilidad miocárdica se conservó con hipotermia tópica y cardioplejía anterógrada a sangre fría administradas intermitentemente en la raíz aórtica.

Antes de la separación de la CEC, todos los pacientes fueron recalentados (temperatura nasofaríngea 37°C, temperatura de la vejiga 36°C) y se usaron infusiones de epinefrina y nitroglicerina según fuera necesario después de la CEC. La heparina se neutralizó después de suspender la CEC con sulfato de protamina.

Después de la cirugía se utilizó propofol 1-2 mg/kg/h para la sedación en la UCI y morfina 0,05 µg/kg según necesidad para la analgesia. Se interrumpió la infusión de propofol y se inició el destete del ventilador una vez que los pacientes estaban despiertos y cooperativos, hemodinámicamente estables sin altas dosis de inotrópicos, sin arritmias graves, temperatura corporal central >35,5 °C, sangrado de 0,5 ml/kg/h y tensión arterial de oxígeno > 100 mm Hg con concentración de oxígeno

Las variables de resultado primarias incluyen los cambios en las variables hemodinámicas, a saber; HR, MAP, IC, SVRI, LVSWI y cambios en el segmento ST. Las variables de resultado secundarias fueron CVP, PAOP, RVSWI y cambios en la troponina I, y la necesidad de fármacos vasoactivos. Los proveedores de anestesia no participaron en la evaluación de los pacientes. Otros anestesiólogos que desconocían el grupo de estudio y no estaban en el quirófano realizaron la evaluación.

Los cambios en HR, MAP, IC, SVI, CVP, PAOP, SVRI, PVRI, LVSWI y RVSWI se registraron antes (línea de base) y 5 min después de la inducción, 5, 10, 15 y 30 min después de la intubación endotraqueal; y 15 min después de la esternotomía. Los cambios en los datos hemodinámicos se calcularon como porcentajes de las mediciones iniciales. Se registraron los números y el tiempo total de episodios isquémicos intraoperatorios en cada grupo. Se extrajeron muestras de sangre venosa antes, 3, 12, 24 y 48 horas después de la CEC para medir la troponina I cardíaca. Las muestras de sangre se centrifugaron a 3000 rpm durante 10 min y las muestras de suero se almacenaron a -20 °C. Se utilizaron dos anticuerpos monoclonales específicos para evitar la reactividad cruzada con el músculo esquelético humano para la medición de cTnI. Los límites superiores de referencia para la cTnI en una población de control fue de 0,6 µg/L. El número de pacientes que recibieron dosis de rescate de labetalol, efedrina, atropina y esmolol, tiempos desde la inducción a la intubación (I-T) y a la incisión cutánea (I-S) y todas las complicaciones mayores (hipoxemia (SaO2

Se probó la normalidad de los datos utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó el análisis de varianza de medidas repetidas para el análisis de cambios en serie en los datos hemodinámicos y de cTnI en diferentes momentos después de la administración de la solución de estudio. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para los datos categóricos. Se utilizó el análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA) para las variables paramétricas continuas y luego se corrigieron las diferencias mediante la prueba post-hoc de Bonferoni. Se realizó el ANOVA unidireccional de Kruskal-Wallis para las comparaciones entre grupos de los valores no paramétricos y las comparaciones por pares post hoc se realizaron mediante la prueba t de suma de rangos de Wilcoxon. Se realizaron análisis univariados del factor de riesgo preoperatorio, a saber, EuroSCORE para la frecuencia de hipotensión significativa y cambios del segmento ST después de la anestesia con propofol. Los predictores univariados se examinaron paso a paso en un modelo de regresión logística multivariante, con entrada y retención establecidas en un nivel de significación de p < 0,05 para evaluar el impacto independiente de este factor de riesgo en el resultado. Los datos se expresaron como media (DE), número (%) o mediana [rango]. Se consideró que un valor de p < 0,05 representaba significación estadística.