Preoperatiivinen efedriini heikentää propofolin hemodynaamisia vasteita läppäleikkauksen aikana: annoksesta riippuvainen tutkimus

Tähän satunnaistettuun kaksoissokkoutettuun lumekontrolloituun tutkimukseen tekijäkeskuksessa otettiin mukaan sataviisikymmentä ASA III-IV -potilasta iältään 18–55 vuotta elektiiviseen läppäleikkaukseen saatuaan paikallisen eettisen komitean hyväksynnän ja osallistujien kirjallisen tietoisen suostumuksen. . Otoskoko määritettiin aiemmalla tehoanalyysillä, joka osoitti, että 27 potilasta kussakin ryhmässä olisi riittävän suuri näytekoko, jotta se olisi riittävä havaitsemaan 20 %:n muutokset SVRI-arvoissa, tyypin I virheellä 0,05 ja teholla noin 85 %. Lisäsimme 10 % lisää potilaita tutkimuksen aikana keskeyttäneiden potilaiden vuoksi. Kaikki leikkaukset suorittivat samat kirurgit. Osallistujat jaettiin satunnaisesti viiteen ryhmään (n = 30 kullekin) saamaan suolaliuosta [ryhmä 1] tai efedriiniä 0,07, 0,1 tai 0,15 mg/kg [ryhmä 2, 3 ja 4, vastaavasti] ja fenyyliefriiniä 1,5 ug/kg [ryhmä 5] 1 min ennen anestesian induktiota.

Potilaat, joilla on dokumentoitu hallitsematon verenpainetauti, iskeeminen sydänsairaus, vasemman kammion ejektiofraktio alle 45 %, perifeerinen verisuonisairaus, tyrotoksikoosi, neurologiset, maksa- ja munuaissairaudet, raskaus, uusinta- tai hätäleikkaus, allergia tutkimuslääkkeille, ne, jotka vaativat ennen leikkausta inotrooppista, vasopressoria tai mekaanista verenkierto- tai hengitystukea, ja ne, joilla oli EKG-ominaisuuksia, jotka häiritsisivät ST-segmentin seurantaa, mukaan lukien lähtötilanteen ST-segmentin lasku, vasemman nipun haarakatkos, eteisvärinä, vasemman kammion hypertrofia, digitalis vaikutus, QRS-kesto > 0,12 s, samoin kuin tahdistimesta riippuvat rytmit suljettiin pois tutkimuksesta.

Kaikkia rutiinilääkkeitä paitsi angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjiä jatkettiin leikkausaamuun asti. Kaikille potilaille esilääkitettiin 0,03 mg/kg IV midatsolaamia ja 1 µg/kg fentanyyliä ennen invasiivista instrumentointia. Kaikkia potilaita seurattiin pulssioksimetrialla, ei-invasiivisella verenpaineella ja viiden johtimen elektrokardiografialla (johdot II ja V5) (Life Scope Monitor, BSM-4113, Nihon Kohden Corp, Japani). Jatkuvat ST-segmentin trendit mitattiin elektronisesti J-pisteessä + 60 ms T-aallon sulkemiseksi pois takykardiajaksojen aikana. Taulukoidut ja graafiset ST-segmenttitiedot tarkasteli kaksi tutkijaa, jotka eivät ole mukana tutkimuksessa ja jotka ovat sokeutuneet potilasryhmään merkittävien iskeemisten vasteiden varalta. Jälkimmäisissä määriteltiin palautuvia ST-segmentin muutoksia lähtötasosta joko ≥ 1 mV ST-segmentin lasku tai ≥ 2 mV ST-segmentin nousu, joka kestää vähintään 1 minuutin. Säteittäinen valtimokatetri ja virtaukseen suunnattu pallokärkinen keuhkovaltimon katetri asetettiin paikallispuudutukseen ennen induktiota. Keuhkovaltimon katetrin kärjen lopullinen asento varmistettiin kannettavalla rintakehän röntgenfilmillä ja keuhkovaltimon diastolisella paineella > PAOP. CI mitattiin lämpölaimennuksella käyttäen jääkylmää injektiota. Suoritettiin viisi mittausta, pienin ja korkein lukema hylättiin ja lukemien keskiarvo kirjattiin. Laskimonsisäinen infuusio 5-7 ml/kg 6 % hydroksietyylitärkkelystä 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Saksa) annettiin ennen yleisanestesian induktiota, kun lähtötason PAOP oli alle 10 mmHg. Hiilidioksidin seuranta vuoroveden lopussa ja nenämahaletkun sekä peräsuolen ja nenänielun lämpötila-anturit tehtiin anestesian induktion jälkeen.

Koehenkilöt jaettiin satunnaisesti neljään ryhmään piirtämällä peräkkäin numeroidut suljetut läpinäkymättömät kirjekuoret, jotka sisälsivät tietokoneella generoidun satunnaiskoodin. Koehenkilöt saivat suonensisäisenä injektiona 0,1 ml/kg tutkimusliuosta, joka sisälsi joko 0,9 % suolaliuosta [ryhmä 1 (n = 30)], efedriiniä 0,7 mg/ml [ryhmä 2 (n = 30)], efedriiniä 1 mg/ml [ryhmä 3 (n = 30)] tai efedriini 1,5 mg/ml [ryhmä 4 (n = 30)] tai fenyyliefriini 15 mcg/ml [ryhmä 5 (n = 30)]. Kaikki tutkimusliuokset injektoitiin 1 minuutin aikana 1 minuutilla ennen anestesian induktiota. Lume- ja efedriiniliuokset valmistettiin identtisissä ruiskuissa, joihin paikallinen apteekki merkitsi "tutkimuslääkettä" ennen anestesian induktiota. Anestesian tarjoajat olivat sokeita tutkimusliuokselle, eivätkä he olleet mukana tutkimuksessa. Koko leikkaussalin henkilökunta ei tiennyt satunnaiskoodista.

Anestesia indusoitiin fentanyylillä 5 µg/kg, propofolilla 2-2,5 mg/kg ja sisatrakuriumia 0,2 mg/kg annettiin lihasten rentoutumiseen. Endotrakeaalisen intuboinnin jälkeen keuhkot tuuletettiin hapen seoksella ilmassa valtimoiden hiilidioksidijännityksen pitämiseksi 4,5-6 kPa:ssa. Anestesiaa ylläpidettiin jatkuvalla infuusiolla propofolia 4-6 mg/kg/h, fentanyyliä 0,025 µg/kg/min ja sisatrakuriumia 1-3 µg/kg/min toisen nykimisen tukahduttamiseksi neljän sarjan stimulaatiolla. . Kaikki potilaat saivat hitaan traneksaamihappoinjektion 50 mg/kg ennen CPB:n aloittamista. Tavoite MAP ja HR olivat 20 %:n sisällä keskimääräisistä perusarvoista. Hypotensiota (MAP ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 minuuttia) hoidettiin suonensisäisillä nesteillä; propofolin infuusionopeuden pienentäminen 50 %:lla tai 5 mg:n efedriinibolusannoksia. Hypertensiota (MAP ≥ 20 % keskimääräisestä lähtötasosta ≥ 2-3 minuuttia) hoidettiin lisäämällä propofolin infuusionopeutta 50 % tai bolusannoksella labetalolia 20 mg tai nitroglyseriiniä 0,05 mg. Takykardiaa, joka oli ≥ 20 % perusarvoista ≥ 1 minuutin ajan, hoidettiin propofoli-infuusionopeuden säätämisellä tai 20 mg esmololin boluksilla. Bradykardiaa (HR ≤ 40/min) hoidettiin atropiinilla 0,5 mg.

Kardiopulmonaaliset ohituslinjat (CPB), hapetin ja laskimosäiliö esikäsiteltiin. Hepariininatriumia annettiin 300 IU/kg perikardiotomia jälkeen, jotta seliitillä aktivoitu hyytymisaika nousi yli 480 sekuntiin. Standardi CPB-tekniikka luotiin nousevalla aortan kanyylillä ja kaksisuuntaisella laskimokanyylilla. CPB:n aikana pulssittoman pumpun virtausnopeus oli 2,4 l min/m2 käyttämällä kaksoisrullapumppua ja onttokuitukalvohapettajaa, perfuusiopaine oli 50-80 mmHg, valtimoiden hiilidioksidijännitys 35-40 mmHg, lämpötilaa säätämättä ( α-stat), valtimoiden happipaine oli 150-250 mmHg, ja kohtalainen systeeminen hypotermia (nenänielun lämpötila 33-34 °C) säilyi. Sydänlihaksen elinkelpoisuus säilyi paikallisella hypotermialla ja kylmäverisellä antegradisella kardioplegialla, jota annettiin ajoittain aortan juureen.

Ennen CPB:stä eroamista kaikki potilaat lämmitettiin uudelleen (nenänielun lämpötila 37 °C, virtsarakon lämpötila 36 °C) ja epinefriini- ja nitroglyseriini-infuusioita käytettiin tarpeen mukaan CPB:n jälkeen. Hepariini neutraloitiin CPB:n lopettamisen jälkeen protamiinisulfaatilla.

Leikkauksen jälkeen teho-osastolla sedaatioon käytettiin propofolia 1-2 mg/kg/h ja analgesiaa 0,05 µg/kg morfiinia tarpeen mukaan. Propofoli-infuusio lopetettiin ja hengityslaitteen vieroitus aloitettiin, kun potilaat olivat hereillä ja yhteistyöhaluisia, hemodynaamisesti vakaa ilman suuria inotrooppisen tuen annoksia, ei vakavia rytmihäiriöitä, kehon sisälämpötila >35,5 °C, verenvuoto 0,5 ml/kg/h ja valtimoiden happijännitys > 100 mm Hg happipitoisuudella

Ensisijaisia ​​tulosmuuttujia ovat muun muassa hemodynaamisten muuttujien muutokset; HR-, MAP-, CI-, SVRI-, LVSWI- ja ST-segmenttien muutokset. Toissijaisia ​​tulosmuuttujia olivat CVP-, PAOP-, RVSWI- ja troponiini I -muutokset sekä vasoaktiivisten lääkkeiden tarve. Anestesian tarjoajat eivät olleet mukana potilaiden arvioinnissa. Muut anestesiologit, jotka olivat sokeutuneet tutkimusryhmään ja jotka eivät olleet leikkaussalissa, suorittivat arvioinnin.

HR-, MAP-, CI-, SVI-, CVP-, PAOP-, SVRI-, PVRI-, LVSWI- ja RVSWI-muutokset kirjattiin ennen (perusviiva) ja 5 minuuttia induktion jälkeen, 5, 10, 15 ja 30 minuuttia endotrakeaalisen intuboinnin jälkeen; ja 15 min sterotomiasta. Muutokset hemodynaamisissa tiedoissa laskettiin prosentteina perustason mittauksista. Leikkauksensisäisten iskeemisten episodien lukumäärä ja kokonaisaika kirjattiin kussakin ryhmässä. Laskimoverinäytteet otettiin ennen, 3, 12, 24 ja 48 tuntia CPB:n jälkeen sydämen troponiini I:n mittaamiseksi. Verinäytteet sentrifugoitiin nopeudella 3 000 rpm 10 minuuttia ja seeruminäytteet säilytettiin -20 °C:ssa. Kahta spesifistä monoklonaalista vasta-ainetta käytettiin välttämään ristireaktiivisuutta ihmisen luustolihaksen kanssa cTnI:n mittaamiseksi. cTnI:n yläreferenssiraja kontrollipopulaatiossa oli 0,6 µg/l. Labetalolin, efedriinin, atropiinin ja esmololin pelastusannoksia saaneiden potilaiden määrä, ajat induktiosta intubaatioon (I-T) ja ihon viiltoon (I-S) ja kaikki suuret komplikaatiot (hypoksemia (SaO2)

Data testattiin normaalin suhteen Kolmogorov-Smirnov-testillä. Toistuvien mittausten varianssianalyysiä käytettiin hemodynaamisten ja cTnI-tietojen sarjamuutosten analysointiin eri aikoina tutkimusliuoksen antamisen jälkeen. Kategorialle datalle käytettiin Fisherin tarkkaa testiä. Jatkuville parametrimuuttujille käytettiin toistuvan mittauksen varianssianalyysiä (ANOVA) ja erot korjattiin sitten post-hoc Bonferoni-testillä. Kruskal-Wallis-yksisuuntainen ANOVA suoritettiin ei-parametristen arvojen ryhmien välisiä vertailuja varten, ja post hoc -parivertailut tehtiin käyttämällä Wilcoxon rank sum t -testiä. Tehtiin yksimuuttujaanalyysejä preoperatiivisesta riskitekijästä, nimittäin EuroSCOREsta merkittävän hypotension esiintymistiheydestä ja ST-segmentin muutoksista propofolipuudutuksen jälkeen. Yksimuuttujia ennustavia tekijöitä tutkittiin vaiheittain monimuuttujalogistiseen regressiomalliin, jossa tulo ja säilyminen asetettiin merkitsevyystasolle p < 0,05, jotta voidaan arvioida tämän riskitekijän riippumaton vaikutus lopputulokseen. Tiedot ilmaistiin keskiarvona (SD), lukumääränä (%) tai mediaanina [alue]. Arvon p < 0,05 katsottiin edustavan tilastollista merkitsevyyttä.