Preoperatieve efedrine verzwakt de hemodynamische respons van propofol tijdens klepchirurgie: een dosisafhankelijke studie

Honderdvijftig ASA III-IV-patiënten in de leeftijd van 18-55 jaar die gepland waren voor electieve klepchirurgie werden opgenomen in deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie in het centrum van de auteur na goedkeuring van de lokale ethische commissie en een schriftelijke geïnformeerde toestemming van de deelnemers. . De steekproefomvang werd bepaald door een voorafgaande poweranalyse die aangaf dat 27 patiënten in elke groep een voldoende grote steekproefomvang zou zijn om 20% veranderingen in SVRI-waarden te detecteren, met een type-I-fout van 0,05 en een vermogen van ongeveer 85%. We hebben 10% meer patiënten toegevoegd om rekening te houden met patiënten die tijdens het onderzoek uitvielen. Alle operaties werden uitgevoerd door dezelfde chirurgen. Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan vijf groepen (n=30 voor elk) om zoutoplossing [groep 1] of efedrine 0,07, 0,1 of 0,15 mg/kg [respectievelijk groep 2, 3 en 4] en fenylefrine 1,5 ug/kg [groep 5] 1 min voor inductie van anesthesie.

Patiënten met gedocumenteerde ongecontroleerde hypertensie, ischemische hartziekte, linkerventrikelejectiefractie van minder dan 45%, perifere vasculaire ziekte, thyreotoxicose, neurologische, lever- en nieraandoeningen, zwangerschap, opnieuw uitvoeren of spoedoperatie, allergie voor de onderzoeksmedicatie, degenen die preoperatieve inotrope, vasopressieve of mechanische circulatie- of beademingsondersteuning nodig hadden, en degenen met elektrocardiografische (ECG) kenmerken die de ST-segmentbewaking zouden verstoren, inclusief basislijn ST-segmentdepressie, linkerbundeltakblok, atriumfibrilleren, linkerventrikelhypertrofie, digitalis effect, QRS-duur >0,12 s, evenals pacemakerafhankelijke ritmes, werden uitgesloten van het onderzoek.

Alle routinemedicatie behalve angiotensine-converterende enzymremmers werden voortgezet tot de ochtend van de operatie. Alle patiënten kregen premedicatie met 0,03 mg/kg IV midazolam en fentanyl 1 µg/kg vóór invasieve instrumentatie. Alle patiënten werden gecontroleerd met pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk en elektrocardiografie met vijf afleidingen (afleidingen II en V5) (Life Scope Monitor, BSM-4113, Nihon Kohden Corp, Japan). Continue ST-segmenttrends werden elektronisch gemeten op het J-punt + 60 ms om de T-golf tijdens de episodes van tachycardie uit te sluiten. De getabelleerde en grafische ST-segmentgegevens werden beoordeeld door twee onderzoekers die niet betrokken zijn bij het onderzoek en die blind zijn voor de patiëntengroep op significante ischemische reacties. De laatste werden gedefinieerd als reversibele ST-segmentveranderingen ten opzichte van de uitgangswaarde van ofwel ≥ 1 mV ST-segmentdepressie of ≥ 2 mV ST-segmentelevatie die ten minste 1 minuut aanhield. Een radiale slagaderkatheter en een stromingsgerichte longslagaderkatheter met ballontip werden vóór inductie onder lokale anesthesie geplaatst. De uiteindelijke positie van de kathetertip van de longslagader werd bevestigd met een draagbare röntgenfoto van de borstkas en diastolische druk in de longslagader > PAOP. CI werd gemeten door thermodilutie met behulp van ijskoud injectaat. Er werden vijf metingen uitgevoerd, de laagste en hoogste waarden werden weggegooid en het gemiddelde van de waarden werd geregistreerd. Intraveneuze infusie van 5-7 ml/kg 6% hydroxyethylzetmeel 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Duitsland) werd gegeven vóór inductie van algemene anesthesie wanneer de baseline PAOP minder dan 10 mm Hg was. Na inductie van de anesthesie werden end-tidal koolstofdioxidemonitoring en plaatsing van een neussonde en rectale en nasofaryngeale temperatuursondes uitgevoerd.

Proefpersonen werden willekeurig toegewezen aan vier groepen door opeenvolgend genummerde verzegelde ondoorzichtige enveloppen te trekken die een door de computer gegenereerde randomisatiecode bevatten. De proefpersonen kregen een intraveneuze injectie van 0,1 ml/kg van een onderzoeksoplossing met een zoutoplossing van 0,9% [groep 1 (n=30)], efedrine 0,7 mg/ml [groep 2 (n=30)], efedrine 1 mg/ml [groep 3 (n=30)] of efedrine 1,5 mg/ml [groep 4 (n=30)], of fenylefrine 15 mcg/ml [groep 5 (n=30)]. Alle onderzoeksoplossingen werden geïnjecteerd gedurende 1 minuut op 1 minuut vóór inductie van anesthesie. De placebo- en de efedrine-oplossingen werden bereid in identieke spuiten met het opschrift 'studiegeneesmiddel' door de lokale apotheekafdeling vóór inleiding van de anesthesie. De anesthesisten waren blind voor de onderzoeksoplossing en waren niet betrokken bij het onderzoek. Alle medewerkers in de operatiekamer waren niet op de hoogte van de randomisatiecode.

Anesthesie werd geïnduceerd met fentanyl 5 µg/kg, propofol 2-2,5 mg/kg en cisatracurium 0,2 mg/kg werd gegeven voor spierontspanning. Na endotracheale intubatie werden de longen geventileerd met een mengsel van zuurstof in lucht om de arteriële kooldioxidespanning op 4,5-6 kPa te houden. De anesthesie werd gehandhaafd met continue infusies van propofol 4-6 mg/kg/uur, fentanyl 0,025 µg/kg/min en cisatracurium 1-3 µg/kg/min om de onderdrukking van de tweede spiertrekking te behouden met behulp van een reeks van vier stimulatie. . Alle patiënten kregen een langzame injectie met tranexaminezuur 50 mg/kg voordat met CPB werd begonnen. Target MAP en HR waren binnen 20% van de gemiddelde basislijnwaarden. Hypotensie (MAP ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 minuten) werd behandeld met intraveneuze vloeistoffen; vermindering van de infusiesnelheid van propofol met 50%, of bolusdoses van efedrine 5 mg. Hypertensie (MAP ≥ 20% vanaf de gemiddelde basislijn gedurende ≥ 2-3 minuten) werd behandeld door de infusiesnelheid van propofol met 50% te verhogen, of bolusdoses labetalol 20 mg of nitroglycerine 0,05 mg. Tachycardie ≥ 20% van de uitgangswaarden gedurende ≥ 1 minuut werd behandeld met modulatie van de propofol-infusiesnelheid of bolussen van esmolol 20 mg. Bradycardie (HR ≤ 40/min) werd behandeld met atropine 0,5 mg.

De cardiopulmonale bypass (CPB) lijnen, de oxygenator en het veneuze reservoir waren geprimed. Heparine-natrium 300 IE/kg werd gegeven nadat pericardiotomie om celite-geactiveerde stollingstijd te bereiken hoger werd dan 480 s. De standaard CPB-techniek werd vastgesteld met de opgaande aorta-canule en de bicavale veneuze canule. Tijdens CPB was het debiet van de niet-pulserende pomp 2,4 l min/m2 bij gebruik van een dubbele rollerpomp en een oxygenator met holle vezelmembraan, de perfusiedruk was 50-80 mmHg, de arteriële kooldioxidespanning was 35-40 mmHg, niet aangepast voor temperatuur ( α-stat), was de arteriële zuurstofspanning 150-250 mmHg en bleef matige systemische hypothermie (nasofaryngeale temperatuur 33-34°C) behouden. De levensvatbaarheid van het myocard werd behouden met topische hypothermie en antegrade cardioplegie met koud bloed die met tussenpozen in de aortawortel werd toegediend.

Vóór scheiding van CPB werden alle patiënten opnieuw opgewarmd (nasofaryngeale temperatuur 37°C, blaastemperatuur 36°C) en epinefrine- en nitroglycerine-infusies werden naar behoefte gebruikt na CPB. Heparine werd geneutraliseerd na stopzetting van CPB met protaminesulfaat.

Na de operatie werd propofol 1-2 mg/kg/uur gebruikt voor sedatie op de IC en morfine 0,05 µg/kg werd naar behoefte gebruikt voor analgesie. Propofol-infusie werd stopgezet en het ontwennen van de ventilator werd gestart zodra de patiënten wakker waren en meewerkten, hemodynamisch stabiel waren zonder hoge doses inotrope ondersteuning, geen ernstige aritmieën, lichaamskerntemperatuur >35,5°C, bloeding 0,5 ml/kg/uur en arteriële zuurstofspanning > 100 mm Hg met zuurstofconcentratie

Primaire uitkomstvariabelen omvatten de veranderingen in hemodynamische variabelen namelijk; HR-, MAP-, CI-, SVRI-, LVSWI- en ST-segmentwijzigingen. Secundaire uitkomstvariabelen waren CVP-, PAOP-, RVSWI- en troponine I-veranderingen en de behoefte aan vasoactieve medicijnen. Anesthesiologen waren niet betrokken bij de beoordeling van de patiënten. Andere anesthesiologen die blind waren voor de onderzoeksgroep en niet in de operatiekamer waren, voerden de beoordeling uit.

HR-, MAP-, CI-, SVI-, CVP-, PAOP-, SVRI-, PVRI-, LVSWI- en RVSWI-veranderingen werden geregistreerd vóór (baseline) en 5 minuten na inductie, 5, 10, 15 en 30 minuten na endotracheale intubatie; en 15 minuten na sternotomie. De veranderingen in hemodynamische gegevens werden berekend als percentages van de basislijnmetingen. Het aantal en de totale tijd van intra-operatieve ischemische episodes werden in elke groep geregistreerd. Veneuze bloedmonsters werden genomen voor, 3, 12, 24 en 48 uur na CPB om cardiaal troponine I te meten. Bloedmonsters werden gedurende 10 minuten gecentrifugeerd bij 3.000 rpm en serummonsters werden bewaard bij -20°C. Twee specifieke monoklonale antilichamen werden gebruikt om de kruisreactiviteit met menselijke skeletspieren te vermijden voor de meting van cTnI. De bovenste referentielimieten voor cTnI in een controlepopulatie waren 0,6 µg/L. Het aantal patiënten dat reddingsdoses labetalol, efedrine, atropine en esmolol kreeg, de tijden van inductie tot intubatie (I-T) en tot huidincisie (I-S) en alle belangrijke complicaties (hypoxemie (SaO2

Gegevens werden getest op normaliteit met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test. Variantieanalyse met herhaalde metingen werd gebruikt voor analyse van seriële veranderingen in de hemodynamische en cTnI-gegevens op verschillende tijdstippen na toediening van de onderzoeksoplossing. Fisher exact-test werd gebruikt voor categorische gegevens. Herhaalde variantieanalyse (ANOVA) werd gebruikt voor continue parametrische variabelen en de verschillen werden vervolgens gecorrigeerd door post-hoc Bonferoni-test. De Kruskal-Wallis one-way ANOVA werd uitgevoerd voor intergroepsvergelijkingen voor de niet-parametrische waarden en post hoc paarsgewijze vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van de Wilcoxon rank sum t-test. Er werden univariate analyses uitgevoerd van de preoperatieve risicofactor, namelijk EuroSCORE voor de frequentie van significante hypotensie en ST-segmentveranderingen na anesthesie met propofol. Univariate voorspellers werden stapsgewijs onderzocht in een multivariaat logistisch regressiemodel, met ingang en retentie ingesteld op een significantieniveau van p < 0,05 om de onafhankelijke impact van deze risicofactor op de uitkomst te beoordelen. Gegevens werden uitgedrukt als gemiddelde (SD), aantal (%) of mediaan [bereik]. Een waarde van p < 0,05 werd beschouwd als statistische significantie.