Inhibice krevních destiček a mikroembolie zjištěné transkraniálním dopplerem (TCD) během a po stentování karotid (CAS) u asymptomatických pacientů před kardiochirurgickým výkonem (IMPACT)

Karotická angioplastika s umístěním stentu (CAS) se stala dobře přijímanou léčebnou možností stenózy karotidy. V kombinaci se zkušenostmi s postupy CAS a zaváděním ochranných pomůcek a nízkoprofilových systémů je periprocedurální riziko tromboembolických komplikací srovnatelné s rizikem standardní chirurgické karotické endarterektomie (CEA) V našem centru jsou všichni pacienti s těžkým asymptomatickým onemocněním karotické tepny ( zmenšení luminálního průměru o více než 80 % podle kritérií NASCET) plánované pro kardiochirurgický výkon jsou způsobilé pro CAS.

Stejně jako u stentingu koronárních tepen dochází u CAS k aktivaci a embolizaci krevních destiček. Na základě slibných údajů o použití klopidogrelu plus aspirinu při koronárním stentingu byl tento duální protidestičkový režim zaveden u CAS. Konkrétně protidestičkový režim s aspirinem (300 mg) a 300 mg nasycovací dávkou klopidogrelu alespoň 24 hodin před karotickou angioplastikou je v současnosti léčbou volby u karotidové angioplastiky s umístěním stentu.

Několik studií však uvádělo širokou interindividuální variabilitu v odpovědi na 300 mg dávku klopidogrelu s následnou podstatnou částí pacientů, kteří z ní nedostávali optimální prospěch. Proto bylo navrženo, že úvodní dávka 600 mg povede k rychlejšímu nástupu, vyšší citlivosti a vyššímu rozsahu inhibice krevních destiček bez jakéhokoli zvýšení krvácivých komplikací. Z těchto důvodů již intervenční kardiologie přijala režim nasycovací dávky 600 mg jako standardní péči během perkutánních koronárních intervencí. Dosud však neexistuje žádná randomizovaná kontrolovaná studie, která by porovnávala různé nasycovací dávky klopidogrelu během CAS.

Pomocí transkraniálního dopplerovského (TCD) monitorování arteria cerebri media během CAS je možné registrovat počet mikroembolických signálů detekovaných TCD během a po CAS. Toto monitorování umožňuje operátorovi snížit riziko mrtvice během CAS. U významného počtu pacientů se však v hodinách po CAS po intervalu bez příznaků rozvine ischemická cévní mozková příhoda. Jak publikovali van der Schaaf et al., v monitorování TCD po CEA se jedna hodina monitorování jevila jako účinná pro výběr těchto pacientů u kterých se počet mikroembolů spontánně nesnížil. Ještě důležitější je, že pooperační monitorování TCD dokázalo odhalit ty pacienty, kteří byli po operaci ohroženi novými nežádoucími mozkovými příhodami. Jiné studie demonstrují potenciální aplikaci ultrazvukové detekce embolií ke zkoumání účinnosti nových trombocytárních agens u relativně malého počtu pacientů.

Zbývá zjistit, zda vyšší velikost inhibice krevních destiček před CAS má další ochranný účinek snížením mikroembolické zátěže měřené na TCD po výkonu. Navíc takové monitorování TCD po CAS nebylo v minulosti systematicky prováděno, a tak by mohlo odhalit cenné informace užitečné pro pochopení postprocedurálních cerebrálních komplikací a stratifikaci rizik.