Inhibición plaquetaria y microémbolos detectados por Doppler transcraneal (TCD) durante y después de la colocación de stent en la arteria carótida (CAS) en pacientes asintomáticos antes de la cirugía cardíaca (IMPACT)

La angioplastia carotídea con colocación de stent (CAS) se ha convertido en una opción de tratamiento bien aceptada para la estenosis de la arteria carótida. En combinación con la experiencia en los procedimientos de CAS y la introducción de dispositivos de protección y sistemas de bajo perfil, el riesgo periprocedimiento de complicaciones tromboembólicas es comparable al de la endarterectomía carotídea quirúrgica estándar (CEA) En nuestro centro, todos los pacientes con enfermedad de la arteria carótida asintomática grave ( reducción del diámetro luminal de más del 80%, según los criterios NASCET) programados para cirugía cardíaca son elegibles para CAS.

Al igual que con la colocación de stents en las arterias coronarias, la activación y embolización de plaquetas ocurre con la CAS. Sobre la base de datos prometedores sobre el uso de clopidogrel más aspirina en la colocación de stents coronarios, este régimen antiplaquetario dual se introdujo en CAS. Concretamente, un régimen antiplaquetario con aspirina (300 mg) y una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel al menos 24 horas antes de la angioplastia carotídea ha sido actualmente el tratamiento de elección en la angioplastia carotídea con colocación de stent.

Sin embargo, varios estudios informaron una amplia variabilidad interindividual en la respuesta a una carga de 300 mg de clopidogrel con una proporción sustancial posterior de pacientes que no recibieron el beneficio óptimo de la misma. Por lo tanto, se ha sugerido que una dosis de carga de 600 mg dará como resultado un inicio más rápido, una mayor capacidad de respuesta y una mayor magnitud de inhibición plaquetaria sin ningún aumento en las complicaciones hemorrágicas. Por estas razones, la cardiología intervencionista ya ha adoptado el régimen de dosis de carga de 600 mg como estándar de atención durante las intervenciones coronarias percutáneas. Sin embargo, hasta el momento no existe ningún ensayo controlado aleatorizado que compare diferentes dosis de carga de clopidogrel durante la CAS.

Usando el monitoreo Doppler transcraneal (TCD) de la arteria cerebral media durante la CAS, es posible registrar el número de señales microembólicas detectadas por TCD durante y después de la CAS. Este control permite al operador disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular durante la CAS. Sin embargo, un número significativo de pacientes desarrollan un ictus isquémico en las horas posteriores a la CAS después de un intervalo sin síntomas. Como publicaron van der Schaaf et al., en la monitorización de TCD después de la EAC, una hora de monitorización pareció ser efectiva para seleccionar a esos pacientes en quienes el número de microémbolos no disminuyó espontáneamente. Más importante aún, la monitorización del TCD postoperatorio pudo detectar a aquellos pacientes que estaban en riesgo de nuevos eventos cerebrales adversos después de la operación. Otros estudios demuestran la aplicación potencial de la detección ultrasónica de émbolos para examinar la eficacia de nuevos agentes plaquetarios en un número relativamente pequeño de pacientes.

Queda por establecer si una mayor magnitud de inhibición plaquetaria antes de la CAS tiene un efecto protector adicional al disminuir la carga microembólica medida en TCD después del procedimiento. Además, tal control de TCD posterior a CAS no se ha realizado sistemáticamente en el pasado y, por lo tanto, podría revelar información valiosa útil para comprender las complicaciones cerebrales posteriores al procedimiento y la estratificación del riesgo.