Blodplatehemming og transkraniell doppler (TCD)-detektert mikroemboli under og etter carotisarteriestenting (CAS) hos asymptomatiske pasienter før hjertekirurgi (IMPACT)

Carotis angioplastikk med stentplassering (CAS) har blitt et godt akseptert behandlingsalternativ for halsarteriestenose. I kombinasjon med erfaring med CAS-prosedyrer og innføring av beskyttelsesanordninger og lavprofilsystemer, er den periprosedurelle risikoen for tromboemboliske komplikasjoner sammenlignbar med den ved standard kirurgisk carotis-endarterektomi (CEA) I vårt senter er alle pasienter med alvorlig asymptomatisk karotissykdom ( luminal diameterreduksjon på mer enn 80 %, i henhold til NASCET-kriterier) planlagt for hjertekirurgi er kvalifisert for CAS.

Som ved stenting av koronararterie, skjer aktivering og embolisering av blodplater med CAS. Basert på lovende data om bruk av klopidogrel pluss aspirin ved koronar stenting, har dette doble antiplatelet-regimet blitt introdusert i CAS. Spesifikt har et antiplate-regime med aspirin (300 mg) og en 300 mg startdose av klopidogrel minst 24 timer før carotis angioplastikk for tiden vært den foretrukne behandlingen ved carotis angioplastikk med stentplassering.

Imidlertid har flere studier rapportert en bred interindividuell variasjon i responsen på en mengde klopidogrel på 300 mg, med en påfølgende betydelig andel av pasientene som ikke får den optimale fordelen av det. Derfor har det blitt foreslått at en startdose på 600 mg vil resultere i en raskere start, en høyere respons og en høyere grad av blodplatehemming uten noen økning i blødningskomplikasjoner. Av disse grunner har den intervensjonelle kardiologien allerede tatt i bruk 600 mg belastningsdoseregimet som standardbehandling under perkutane koronare intervensjoner. Det er imidlertid foreløpig ingen randomisert kontrollert studie som sammenlignet ulike oppladningsdoser av klopidogrel under CAS.

Ved å bruke transkraniell Doppler (TCD) overvåking av den midtre cerebrale arterie under CAS, er det mulig å registrere antall TCD-detekterte mikroemboliske signaler under og etter CAS. Denne overvåkingen gjør det mulig for operatøren å redusere risikoen for hjerneslag under CAS. Imidlertid utvikler et betydelig antall pasienter et iskemisk hjerneslag i timene etter CAS etter et symptomfritt intervall Som publisert av van der Schaaf et al., i TCD-overvåking etter CEA, så en times overvåking ut til å være effektiv for å velge ut disse pasientene hos hvem antallet mikroemboli ikke avtok spontant. Enda viktigere, postoperativ TCD-overvåking var i stand til å oppdage de pasientene som var utsatt for nye uønskede cerebrale hendelser etter operasjonen. Andre studier viser den potensielle anvendelsen av ultralyd-emboli-deteksjon for å undersøke effekten av nye blodplatemidler hos et relativt lite antall pasienter.

Det gjenstår å fastslå om en høyere grad av blodplatehemming før CAS har en ekstra beskyttende effekt ved å redusere den mikroemboliske belastningen målt på TCD etter prosedyren. Dessuten har en slik TCD-overvåking post-CAS ikke blitt utført systematisk tidligere og kan derfor avsløre verdifull informasjon som er nyttig for forståelsen av post-prosessuelle cerebrale komplikasjoner og risikostratifisering.