Hamowanie płytek krwi i przezczaszkowe badanie dopplerowskie (TCD) wykrywane mikrozatorami podczas i po stentowaniu tętnicy szyjnej (CAS) u bezobjawowych pacjentów przed operacją kardiochirurgiczną (IMPACT)

Angioplastyka tętnicy szyjnej z umieszczeniem stentu (CAS) stała się dobrze przyjętą opcją leczenia zwężenia tętnicy szyjnej. W połączeniu z doświadczeniem w procedurach CAS oraz wprowadzeniem urządzeń zabezpieczających i niskoprofilowych, okołozabiegowe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest porównywalne ze standardową chirurgiczną endarterektomią tętnicy szyjnej (CEA). W naszym ośrodku wszyscy pacjenci z ciężką bezobjawową chorobą tętnic szyjnych ( zmniejszenie średnicy światła o ponad 80% według kryteriów NASCET) zaplanowane do operacji kardiochirurgicznej kwalifikują się do CAS.

Podobnie jak w przypadku stentowania tętnic wieńcowych, w przypadku CAS następuje aktywacja i embolizacja płytek krwi. Na podstawie obiecujących danych dotyczących stosowania klopidogrelu i aspiryny w stentowaniu naczyń wieńcowych ten podwójny schemat przeciwpłytkowy został wprowadzony w CAS. Konkretnie, leczenie przeciwpłytkowe z aspiryną (300 mg) i 300 mg dawką nasycającą klopidogrelu co najmniej 24 godziny przed angioplastyką tętnicy szyjnej jest obecnie leczeniem z wyboru w angioplastyce tętnicy szyjnej z umieszczeniem stentu.

Jednak w kilku badaniach wykazano dużą zmienność międzyosobniczą w odpowiedzi na nasycenie klopidogrelem 300 mg, a później znaczny odsetek pacjentów nie odniósł z niego optymalnych korzyści. Dlatego zasugerowano, że dawka nasycająca 600 mg spowoduje szybszy początek, lepszą reaktywność i większą wielkość hamowania płytek krwi bez wzrostu powikłań krwotocznych. Z tych powodów kardiologia interwencyjna przyjęła już schemat dawki nasycającej 600 mg jako standard postępowania podczas przezskórnych interwencji wieńcowych. Jak dotąd nie przeprowadzono jednak badania z randomizacją, w którym porównano różne dawki nasycające klopidogrelu podczas CAS.

Wykorzystując przezczaszkowe monitorowanie dopplerowskie (TCD) tętnicy środkowej mózgu podczas CAS, można zarejestrować liczbę wykrytych za pomocą TCD sygnałów mikrozatorowych podczas i po CAS. To monitorowanie umożliwia operatorowi zmniejszenie ryzyka udaru podczas CAS. Jednak u znacznej liczby pacjentów udar niedokrwienny rozwija się w ciągu kilku godzin po CAS po okresie bezobjawowym. u których liczba mikrozatorów nie zmniejszyła się samoistnie. Co ważniejsze, pooperacyjne monitorowanie TCD było w stanie wykryć tych pacjentów, którzy byli narażeni na nowe niepożądane zdarzenia mózgowe po operacji. Inne badania wskazują na potencjalne zastosowanie ultradźwiękowej detekcji zatorów do badania skuteczności nowych czynników płytkowych u stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów.

Pozostaje do ustalenia, czy większa wielkość hamowania płytek krwi przed CAS ma dodatkowy efekt ochronny poprzez zmniejszenie obciążenia mikrozatorowego mierzonego w TCD po zabiegu. Co więcej, takie monitorowanie TCD po CAS nie było przeprowadzane systematycznie w przeszłości, a zatem może ujawnić cenne informacje pomocne w zrozumieniu pooperacyjnych powikłań mózgowych i stratyfikacji ryzyka.