Microemboli rilevati con inibizione piastrinica e Doppler transcranico (TCD) durante e dopo lo stent dell'arteria carotidea (CAS) in pazienti asintomatici prima della cardiochirurgia (IMPACT)

L'angioplastica carotidea con posizionamento di stent (CAS) è diventata un'opzione di trattamento ben accettata per la stenosi dell'arteria carotidea. In combinazione con l'esperienza nelle procedure CAS e l'introduzione di dispositivi di protezione e sistemi a basso profilo, il rischio periprocedurale di complicanze tromboemboliche è paragonabile a quello dell'endoarterectomia carotidea chirurgica standard (CEA). Nel nostro centro, tutti i pazienti con grave malattia dell'arteria carotidea asintomatica ( riduzione del diametro del lume superiore all'80%, secondo i criteri NASCET) in attesa di cardiochirurgia sono eleggibili per CAS.

Come con lo stenting dell'arteria coronaria, l'attivazione e l'embolizzazione delle piastrine si verifica con CAS. Sulla base di dati promettenti sull'uso di clopidogrel più aspirina nello stenting coronarico, questo doppio regime antipiastrinico è stato introdotto nel CAS. In particolare, un regime antipiastrinico con aspirina (300 mg) e una dose di carico di 300 mg di clopidogrel almeno 24 ore prima dell'angioplastica carotidea è attualmente il trattamento di scelta nell'angioplastica carotidea con posizionamento di stent.

Tuttavia, diversi studi hanno riportato un'ampia variabilità interindividuale nella risposta a un carico di 300 mg di clopidogrel con una conseguente percentuale sostanziale di pazienti che non ne hanno ricevuto il beneficio ottimale. Pertanto, è stato suggerito che una dose di carico di 600 mg comporterà un'insorgenza più rapida, una maggiore reattività e una maggiore entità dell'inibizione piastrinica senza alcun aumento delle complicanze emorragiche. Per questi motivi, la cardiologia interventistica ha già adottato il regime di dose da carico di 600 mg come standard di cura durante gli interventi coronarici percutanei. Non esiste ancora, tuttavia, alcuno studio controllato randomizzato che abbia confrontato diverse dosi di carico di clopidogrel durante CAS.

Utilizzando il monitoraggio Doppler transcranico (TCD) dell'arteria cerebrale media durante il CAS, è possibile registrare il numero di segnali microembolici rilevati dal TCD durante e dopo il CAS. Questo monitoraggio consente all'operatore di diminuire il rischio di ictus durante il CAS. Tuttavia, un numero significativo di pazienti sviluppa un ictus ischemico nelle ore successive al CAS dopo un intervallo senza sintomi. in cui il numero di microemboli non diminuiva spontaneamente. Ancora più importante, il monitoraggio postoperatorio del TCD è stato in grado di rilevare quei pazienti che erano a rischio di nuovi eventi cerebrali avversi dopo l'operazione. Altri studi dimostrano la potenziale applicazione del rilevamento ultrasonico degli emboli per esaminare l'efficacia di nuovi agenti piastrinici in un numero relativamente piccolo di pazienti.

Resta da stabilire se una maggiore entità dell'inibizione piastrinica prima del CAS abbia un ulteriore effetto protettivo diminuendo il carico microembolico misurato su TCD dopo la procedura. Inoltre, un tale monitoraggio post-CAS del TCD non è stato eseguito sistematicamente in passato e quindi potrebbe rivelare informazioni preziose utili alla comprensione delle complicanze cerebrali post procedurali e alla stratificazione del rischio.