Ингибирование тромбоцитов и обнаружение микроэмболов с помощью транскраниальной допплерографии (TCD) во время и после стентирования сонных артерий (CAS) у бессимптомных пациентов перед кардиохирургическим вмешательством (IMPACT)

Каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) стала общепринятым методом лечения стеноза сонных артерий. В сочетании с опытом проведения процедур КАС и внедрением устройств защиты и низкопрофильных систем перипроцедурный риск тромбоэмболических осложнений сравним с таковым при стандартной хирургической каротидной эндартерэктомии (КЭА). уменьшение диаметра просвета более чем на 80% в соответствии с критериями NASCET), которым запланирована кардиохирургия, подходят для CAS.

Как и при стентировании коронарных артерий, при КАС происходит активация и эмболизация тромбоцитов. Основываясь на многообещающих данных об использовании клопидогрела в сочетании с аспирином при стентировании коронарных артерий, этот двойной антитромбоцитарный режим был введен при КАС. В частности, антитромбоцитарная схема с аспирином (300 мг) и нагрузочной дозой 300 мг клопидогреля по крайней мере за 24 часа до каротидной ангиопластики в настоящее время является методом выбора при каротидной ангиопластике с установкой стента.

Тем не менее, в нескольких исследованиях сообщалось о широкой межиндивидуальной вариабельности ответа на дозу 300 мг клопидогрела, при этом значительная часть пациентов не получала от него оптимальной пользы. Поэтому было высказано предположение, что нагрузочная доза 600 мг приведет к более быстрому началу, более высокой реактивности и более высокой степени ингибирования тромбоцитов без какого-либо увеличения осложнений, связанных с кровотечением. По этим причинам интервенционная кардиология уже приняла нагрузочную дозу 600 мг в качестве стандарта лечения при чрескожных коронарных вмешательствах. Однако до сих пор не проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором бы сравнивались различные нагрузочные дозы клопидогреля во время КАС.

С помощью транскраниального допплеровского (ТКД) мониторинга средней мозговой артерии во время КАС можно регистрировать количество выявляемых по ТКД микроэмболических сигналов во время и после КАС. Этот мониторинг позволяет оператору снизить риск инсульта во время CAS. Однако у значительного числа пациентов ишемический инсульт развивается через несколько часов после КАС после бессимптомного периода. у которых количество микроэмболов самопроизвольно не уменьшилось. Что еще более важно, послеоперационный мониторинг TCD позволил выявить тех пациентов, у которых был риск новых неблагоприятных церебральных событий после операции. Другие исследования демонстрируют потенциальное применение ультразвукового обнаружения эмболов для изучения эффективности новых тромбоцитарных препаратов у относительно небольшого числа пациентов.

Остается установить, оказывает ли более высокая величина ингибирования тромбоцитов перед КАС дополнительный защитный эффект за счет снижения микроэмболической нагрузки, измеренной на ТКД после процедуры. Кроме того, такой мониторинг ТКД после КАС не проводился систематически в прошлом и, таким образом, может предоставить ценную информацию, полезную для понимания постпроцедурных церебральных осложнений и стратификации риска.