Thrombozytenhemmung und transkranielle Doppler (TCD)-erkannte Mikroembolien während und nach Karotis-Stenting (CAS) bei asymptomatischen Patienten vor einer Herzoperation (IMPACT)

Die Carotis-Angioplastie mit Stent-Platzierung (CAS) hat sich zu einer gut akzeptierten Behandlungsoption für Karotisstenosen entwickelt. In Kombination mit der Erfahrung mit CAS-Eingriffen und der Einführung von Schutzvorrichtungen und Low-Profile-Systemen ist das periprozedurale Risiko thromboembolischer Komplikationen vergleichbar mit dem einer standardmäßigen chirurgischen Karotisendarteriektomie (CEA). In unserem Zentrum werden alle Patienten mit schwerer asymptomatischer Karotisarterienerkrankung ( Lumendurchmesserreduktion von mehr als 80 % gemäß NASCET-Kriterien), die für eine Herzoperation vorgesehen sind, kommen für CAS in Frage.

Wie beim Stenting der Koronararterien erfolgt auch beim CAS eine Aktivierung und Embolisation von Blutplättchen. Basierend auf vielversprechenden Daten zur Anwendung von Clopidogrel plus Aspirin bei Koronarstents wurde diese duale Thrombozytenaggregationshemmung bei CAS eingeführt. Insbesondere ist ein Thrombozytenaggregationshemmer mit Aspirin (300 mg) und einer Aufsättigungsdosis von 300 mg Clopidogrel mindestens 24 Stunden vor der Carotis-Angioplastie derzeit die Behandlung der Wahl bei der Carotis-Angioplastie mit Stent-Platzierung.

Mehrere Studien haben jedoch eine große interindividuelle Variabilität in der Reaktion auf eine Gabe von 300 mg Clopidogrel berichtet, wobei ein beträchtlicher Anteil der Patienten nicht den optimalen Nutzen daraus zog. Daher wurde vermutet, dass eine Aufsättigungsdosis von 600 mg zu einem schnelleren Einsetzen, einem höheren Ansprechen und einem stärkeren Ausmaß der Thrombozytenhemmung führt, ohne dass es zu einer Zunahme von Blutungskomplikationen kommt. Aus diesen Gründen hat die interventionelle Kardiologie bei perkutanen Koronarinterventionen bereits das 600-mg-Loading-Dosis-Schema als Behandlungsstandard übernommen. Es gibt jedoch noch keine randomisierte kontrollierte Studie, die verschiedene Aufsättigungsdosen von Clopidogrel während CAS verglich.

Unter Verwendung der transkraniellen Doppler (TCD)-Überwachung der A. cerebri media während CAS ist es möglich, die Anzahl der TCD-detektierten mikroembolischen Signale während und nach CAS zu registrieren. Diese Überwachung ermöglicht es dem Bediener, das Schlaganfallrisiko während CAS zu verringern. Eine signifikante Anzahl von Patienten entwickelt jedoch in den Stunden nach CAS nach einem symptomfreien Intervall einen ischämischen Schlaganfall. Wie von van der Schaaf et al. veröffentlicht, schien bei der TCD-Überwachung nach CEA eine einstündige Überwachung wirksam zu sein, um diese Patienten auszuwählen bei denen die Zahl der Mikroembolien nicht spontan abnahm. Noch wichtiger ist, dass die postoperative TCD-Überwachung diejenigen Patienten erkennen konnte, bei denen nach der Operation ein Risiko für neue unerwünschte zerebrale Ereignisse bestand. Andere Studien demonstrieren die potenzielle Anwendung der Ultraschall-Embolieerkennung zur Untersuchung der Wirksamkeit neuer Thrombozytenwirkstoffe bei einer relativ kleinen Anzahl von Patienten.

Es bleibt abzuwarten, ob eine stärkere Thrombozytenhemmung vor CAS einen zusätzlichen protektiven Effekt hat, indem sie die auf TCD gemessene mikroembolische Belastung nach dem Eingriff verringert. Darüber hinaus wurde ein solches TCD-Monitoring nach CAS in der Vergangenheit nicht systematisch durchgeführt und könnte daher wertvolle Informationen liefern, die für das Verständnis von postprozeduralen zerebralen Komplikationen und die Risikostratifizierung hilfreich sind.