Blodpladehæmning og transkraniel doppler (TCD)-detekteret mikroemboli under og efter carotisarteriestenting (CAS) hos asymptomatiske patienter før hjertekirurgi (IMPACT)

Carotisangioplastik med stentplacering (CAS) er blevet en velaccepteret behandlingsmulighed for carotisarteriestenose. I kombination med erfaring med CAS-procedurer og introduktion af beskyttelsesanordninger og lavprofilsystemer er den periprocedureelle risiko for tromboemboliske komplikationer sammenlignelig med den ved standard kirurgisk carotis-endarterektomi (CEA) I vores center er alle patienter med svær asymptomatisk halspulsåresygdom ( luminal diameterreduktion på mere end 80 % i henhold til NASCET-kriterier) planlagt til hjertekirurgi er berettiget til CAS.

Som ved stenting af koronararterie sker aktivering og embolisering af blodplader med CAS. Baseret på lovende data om brugen af ​​clopidogrel plus aspirin til koronar stenting, er dette dobbelte trombocythæmmende regime blevet introduceret i CAS. Specifikt har et trombocythæmmende regime med aspirin (300 mg) og en 300 mg ladningsdosis af clopidogrel mindst 24 timer før carotisangioplastik i øjeblikket været den foretrukne behandling ved carotisangioplastik med stentplacering.

Imidlertid har adskillige undersøgelser rapporteret en bred interindividuel variabilitet i responsen på en 300 mg fyldning af clopidogrel med en efterfølgende betydelig del af patienterne, der ikke får den optimale fordel af det. Derfor er det blevet foreslået, at en startdosis på 600 mg vil resultere i en hurtigere indtræden, en højere reaktionsevne og en højere grad af blodpladehæmning uden nogen stigning i blødningskomplikationer. Af disse grunde har den interventionelle kardiologi allerede vedtaget 600 mg ladningsdosisregimet som standardbehandling under perkutane koronare indgreb. Der er dog endnu ikke noget randomiseret kontrolleret forsøg, som sammenlignede forskellige opladningsdoser af clopidogrel under CAS.

Ved hjælp af transkraniel Doppler (TCD) overvågning af den midterste cerebrale arterie under CAS er det muligt at registrere antallet af TCD-detekterede mikroemboliske signaler under og efter CAS. Denne overvågning gør det muligt for operatøren at mindske risikoen for slagtilfælde under CAS. Et betydeligt antal patienter udvikler imidlertid et iskæmisk slagtilfælde i timerne efter CAS efter et symptomfrit interval Som offentliggjort af van der Schaaf et al., i TCD-monitorering efter CEA, så en times overvågning ud til at være effektiv til at udvælge disse patienter. hos hvem antallet af mikroemboli ikke spontant faldt. Endnu vigtigere, postoperativ TCD-monitorering var i stand til at opdage de patienter, der var i risiko for nye uønskede cerebrale hændelser efter operationen. Andre undersøgelser viser den potentielle anvendelse af ultralydsemboli-detektion til at undersøge effektiviteten af ​​nye blodplademidler i et relativt lille antal patienter.

Det skal stadig fastslås, om en højere størrelse af blodpladehæmning før CAS har en yderligere beskyttende effekt ved at reducere den mikroemboliske belastning målt på TCD efter proceduren. Desuden er en sådan TCD-monitorering post-CAS ikke blevet udført systematisk i fortiden og kan således afsløre værdifuld information, der er nyttig til forståelsen af ​​postprocedureelle cerebrale komplikationer og risikostratificering.