Perorální Miltefosine Plus Topical Imiquimod k léčbě kožní leishmaniózy

Kožní leishmanióza je endemická v Novém světě od přibližně americko-mexické hranice přes Střední Ameriku a severní část Jižní Ameriky až po úroveň Rio de Janeira.

Až donedávna byl standardní léčbou leishmanióz pětimocný antimon (Glucantime nebo Pentostam). Míra vyléčení L panamensis v Kolumbii je 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], velká studie s několika formulacemi antimonu zjistila kombinovanou míru vyléčení Bolívie-Kolumbie 86 % [Soto, 2004b] a v právě dokončené práci je míra vyléčení v Palos Blancos v Bolívii 15 z 16 = 94 % [ Soto, rukopis se připravuje]. Nicméně pětimocné antimoniká mají nevýhody vícenásobných injekcí a mírnou až střední klinickou toxicitu [gastrointestinální potíže, zvýšení jaterních enzymů, zvýšení enzymů slinivky břišní], které jsou všechny zvláště nepříjemné pro středně závažný klinický problém, jako je kožní leishmanióza.

V Kolumbii a Bolívii se nyní ukázalo, že perorální přípravek Miltefosine je stejně účinný jako antimon. V Kolumbii byla míra vyléčení miltefosinu 91 % [Soto 2004a] a v právě dokončené studii v Palos Blancos byla míra vyléčení miltefosinu 32 z 37 = 88 % . Nežádoucí účinky pozorované u pacientů s kožním onemocněním, které lze specificky připsat léku, jsou nauzea a zvracení mírného stupně u přibližně 25 % pacientů a nízké zvýšení kreatininu také u přibližně 25 % pacientů [Soto 2001; Soto 2004].

Míra vyléčení za 6 měsíců nedosáhla 100 % a miltefosin se vyléčil relativně pomalu ve srovnání s Sb. 31 ze 44 hodnotitelných pacientů s miltefosinem (70 %) bylo vyléčeno do 1 měsíce po terapii, ve srovnání s 16 ze 16 hodnotitelných pacientů s glukantimem (100 %).

Imiquimod (Aldara; 3M Pharmaceuticals) je nová sloučenina aktivující imunitní odpověď, schválená FDA pro cervikální bradavice, která aktivuje zabíjení makrofágů druhů Leishmania. Kombinovaný imichimod plus Glucantime byl použit jako záchranná léčba u 12 pacientů s peruánskou kožní leishmaniózou, kteří dříve nereagovali na samotný Glucantime. 90 % pacientů bylo vyléčeno během 6měsíčního sledování [Arevalo, 2001]. V následné studii [Miranda-Verastegui et al, 2005] byli naivní pacienti randomizováni mezi kombinaci Sb plus imichimod (18 pacientů) vs. Sb plus placebo (20 pacientů). Míra vyléčení za 1 měsíc po terapii byla 50 % ve skupině imichimod +Sb ve srovnání s 15 % ve skupině placebo +Sb (p = 0,02). Do 12 měsíců po terapii se skupina Sb+placebo dohnala a míra vyléčení byla 72%-75% v každé skupině. Byly hodnoceny místní nežádoucí účinky. Edém, svědění, pálení, bolest byly u obou skupin stejné. Ve skupině imichimodu (55 % pacientů) bylo více erytému ve srovnání se skupinou s placebem (25 % pacientů).

Studie s Imiquimodem v sousedním Peru naznačují, že kombinace s tímto imunomodulátorem je schopna zkrátit dobu vyléčení a potenciálně zvýšit rychlost vyléčení u andské kožní leishmaniózy. Tato studie bude hodnotit kombinaci perorálního miltefosinu plus topického imichimodu pro kožní leishmaniózu v Bolívii. Pokud je u první skupiny pacientů míra vyléčení za 1 měsíc po terapii znatelně vyšší než 70% historická hodnota pro samotný miltefosin a míra vyléčení po 6 měsících je vyšší než 88% historická hodnota pro samotný miltefosin, budou následní pacienti randomizováni mezi miltefosin+imichimod a miltefosin+placebo krém.