Oral Miltefosine Plus Topical Imiquimod för att behandla kutan Leishmaniasis

Kutan leishmaniasis är endemisk i den nya världen från ungefär den amerikansk-mexikanska gränsen genom Centralamerika och den norra delen av Sydamerika ner till Rio de Janeiros nivå.

Tills nyligen var standardbehandlingen för leishmaniaserna pentavalent antimon (Glucantime eller Pentostam). Läkningsgraden för L panamensis i Colombia är 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], fann en stor studie med flera formuleringar av antimon en kombinerad botningsgrad från Bolivia-Colombia på 86 % [Soto, 2004b], och i arbete som just avslutats är botningsfrekvensen i Palos Blancos, Bolivia 15 av 16 = 94 % [ Soto, manuskript under förberedelse]. Ändå har femvärda antimonialmedel nackdelarna med flera injektioner och mild till måttlig klinisk toxicitet [gastrointestinala besvär, förhöjda leverenzymer, förhöjda enzymer i bukspottkörteln], vilket alla är särskilt obehagligt för ett måttligt kliniskt problem såsom kutan leishmaniasis.

Det orala medlet Miltefosine har nu visat sig vara lika effektivt som antimon i Colombia och Bolivia. I Colombia var botningsgraden för miltefosin 91 % [Soto 2004a] och i den just avslutade studien i Palos Blancos var botningsgraden för miltefosin 32 av 37 = 88 %. Biverkningar som ses hos patienter med hudsjukdom som specifikt kan hänföras till läkemedlet är illamående och kräkningar av mild grad hos cirka 25 % av patienterna och låggradig förhöjning av kreatinin även hos cirka 25 % av patienterna [Soto 2001; Soto 2004].

6-månaders botningshastigheten nådde inte 100 % och miltefosin var relativt långsam att bota jämfört med Sb. 31 av 44 evaluerbara miltefosinpatienter (70 %) botades 1 månad efter behandlingen, jämfört med 16 av 16 evaluerbara Glucantime-patienter (100 %).

Imiquimod (Aldara; 3M Pharmaceuticals) är en ny immunsvarsaktiverande förening, godkänd av FDA för cervikala vårtor, som aktiverar makrofagdödning av Leishmania-arter. Kombinerad imiquimod plus Glucantime användes som räddningsbehandling hos 12 patienter med peruansk kutan leishmaniasis som tidigare inte svarat på enbart Glucantime. 90 % av patienterna botades efter 6 månaders uppföljningsperiod [Arevalo, 2001]. I en uppföljningsstudie [Miranda-Verastegui et al, 2005] randomiserades naiva patienter mellan kombinationen av Sb plus imiquimod (18 patienter) kontra Sb plus placebo (20 patienter). Läkningsfrekvensen 1 månad efter behandling var 50 % i imiquimod +Sb-gruppen jämfört med 15 % i placebo+Sb-gruppen (p = 0,02). 12 månader efter behandlingen hade Sb+placebogruppen kommit ikapp och botningsfrekvensen var 72–75 % i varje grupp. Lokala biverkningar utvärderades. Ödem, klåda, sveda, smärta var lika i de två grupperna. Det fanns mer erytem i imiquimod-gruppen (55 % av patienterna) jämfört med placebogruppen (25 % av patienterna).

Imiquimod-studierna i grannlandet Peru tyder på att kombination med denna immunmodulator kan minska tiden för att bota, och potentiellt öka botningshastigheten, vid andinska kutan leishmaniasis. Denna studie kommer att utvärdera kombinationen av oral miltefosin plus topisk imiquimod för kutan leishmaniasis i Bolivia. Om i den första gruppen av patienter botningsfrekvensen 1 månad efter behandlingen är avsevärt över det 70 % historiska värdet för enbart miltefosin och botningsfrekvensen efter 6 månader är högre än det 88 % historiska värdet för enbart miltefosin, kommer efterföljande patienter att randomiseras mellan miltefosin+imiquimod och miltefosin+placebokräm.