Miltefosine orale più Imiquimod topico per il trattamento della leishmaniosi cutanea

La leishmaniosi cutanea è endemica nel Nuovo Mondo approssimativamente dal confine USA-Messico attraverso l'America centrale e la parte settentrionale del Sud America fino al livello di Rio de Janeiro.

Fino a poco tempo fa, il trattamento standard per le leishmaniosi era l'antimonio pentavalente (Glucantime o Pentostam). Il tasso di guarigione per L panamensis in Colombia è del 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], un ampio studio con diverse formulazioni di antimonio ha trovato un tasso di guarigione combinato Bolivia-Colombia dell'86% [Soto, 2004b], e nel lavoro appena completato, il tasso di guarigione a Palos Blancos, Bolivia è 15 su 16 = 94 % [ Soto, manoscritto in preparazione]. Tuttavia, gli antimoniali pentavalenti presentano gli svantaggi di iniezioni multiple e tossicità clinica lieve-moderata [disturbi gastrointestinali, innalzamento degli enzimi epatici, innalzamento degli enzimi pancreatici], che sono tutti particolarmente spiacevoli per un problema clinico moderato come la leishmaniosi cutanea.

L'agente orale Miltefosine ha ora dimostrato di essere efficace quanto l'antimonio in Colombia e Bolivia. In Colombia, il tasso di guarigione per la miltefosina era del 91% [Soto 2004a] e nello studio appena completato a Palos Blancos, il tasso di guarigione per la miltefosina era di 32 su 37 = 88%. Gli effetti collaterali osservati in pazienti con malattia cutanea che possono essere specificamente attribuiti al farmaco sono nausea e vomito di grado lieve in circa il 25% dei pazienti, e un aumento della creatinina di basso grado anche in circa il 25% dei pazienti [Soto 2001; Sotò 2004].

Il tasso di guarigione a 6 mesi non ha raggiunto il 100% e la miltefosina è stata relativamente lenta da curare rispetto a Sb. 31 dei 44 pazienti valutabili con miltefosina (70%) sono stati curati entro 1 mese dopo la terapia, rispetto a 16 dei 16 pazienti valutabili con Glucantime (100%).

Imiquimod (Aldara; 3M Pharmaceuticals) è un nuovo composto che attiva la risposta immunitaria, approvato dalla FDA per le verruche cervicali, che attiva l'uccisione dei macrofagi delle specie di Leishmania. Imiquimod combinato più Glucantime è stato utilizzato come trattamento di salvataggio in 12 pazienti con leishmaniosi cutanea peruviana che in precedenza non avevano risposto al solo Glucantime. Il 90% dei pazienti è guarito al periodo di follow-up di 6 mesi [Arevalo, 2001]. In uno studio di follow-up [Miranda-Verastegui et al, 2005], i pazienti naïve sono stati randomizzati tra la combinazione di Sb più imiquimod (18 pazienti) vs Sb più placebo (20 pazienti). Il tasso di guarigione a 1 mese dopo la terapia è stato del 50% nel gruppo imiquimod +Sb rispetto al 15% nel gruppo placebo+Sb (p = 0,02). A 12 mesi dalla terapia, il gruppo Sb+placebo aveva recuperato terreno e il tasso di guarigione era del 72%-75% in ciascun gruppo. Sono stati valutati gli effetti collaterali locali. Edema, prurito, bruciore, dolore erano uguali nei due gruppi. C'era più eritema nel gruppo imiquimod (55% dei pazienti) rispetto al gruppo placebo (25% dei pazienti).

Gli studi Imiquimod nel vicino Perù suggeriscono che la combinazione con questo immunomodulatore è in grado di ridurre il tempo di cura, e potenzialmente aumentare il tasso di guarigione, nella leishmaniosi cutanea andina. Il presente studio valuterà la combinazione di miltefosina orale più imiquimod topico per la leishmaniosi cutanea in Bolivia. Se nel primo gruppo di pazienti, il tasso di guarigione a 1 mese dopo la terapia è sensibilmente superiore al valore storico del 70% per la sola miltefosina e il tasso di guarigione a 6 mesi è superiore al valore storico dell'88% per la sola miltefosina, i pazienti successivi saranno randomizzati tra miltefosina+imiquimod e miltefosina+placebo crema.