Doustna miltefozyna plus imikwimod do stosowania miejscowego w leczeniu leiszmaniozy skórnej

Leiszmanioza skórna występuje endemicznie w Nowym Świecie od mniej więcej granicy amerykańsko-meksykańskiej przez Amerykę Środkową i północną część Ameryki Południowej aż do poziomu Rio de Janeiro.

Do niedawna standardowym leczeniem leiszmanioz był pięciowartościowy antymon (Glucantime lub Pentostam). Wskaźnik wyleczeń L. panamensis w Kolumbii wynosi 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], obszerne badanie z kilkoma preparatami antymonu wykazało łączny wskaźnik wyleczeń Boliwii i Kolumbii na poziomie 86% [Soto, 2004b], a w niedawno zakończonej pracy wskaźnik wyleczeń w Palos Blancos w Boliwii wynosi 15 z 16 = 94 % [Soto, rękopis w przygotowaniu]. Niemniej jednak pięciowartościowe antymoniały mają wady związane z wielokrotnymi wstrzyknięciami i łagodną lub umiarkowaną toksycznością kliniczną [dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych], z których wszystkie są szczególnie nieprzyjemne w przypadku umiarkowanego problemu klinicznego, takiego jak leiszmanioza skórna.

Wykazano, że środek doustny Miltefosine jest tak samo skuteczny jak antymon w Kolumbii i Boliwii. W Kolumbii wskaźnik wyleczeń dla miltefozyny wyniósł 91% [Soto 2004a], aw niedawno zakończonym badaniu w Palos Blancos wskaźnik wyleczeń dla miltefozyny wyniósł 32 z 37 = 88%. Skutki uboczne obserwowane u pacjentów z chorobami skóry, które można konkretnie przypisać lekowi, to nudności i wymioty łagodnego stopnia u około 25% pacjentów oraz niewielki wzrost stężenia kreatyniny również u około 25% pacjentów [Soto 2001; Soto 2004].

Wskaźnik wyleczenia po 6 miesiącach nie osiągnął 100%, a wyleczenie miltefozyny było stosunkowo wolne w porównaniu z Sb. 31 z 44 ocenianych pacjentów otrzymujących miltefosynę (70%) zostało wyleczonych do 1 miesiąca po terapii, w porównaniu z 16 z 16 ocenianych pacjentów stosujących Glucantime (100%).

Imikwimod (Aldara; 3M Pharmaceuticals) to nowy związek aktywujący odpowiedź immunologiczną, zatwierdzony przez FDA do leczenia brodawek szyjki macicy, który aktywuje zabijanie makrofagów gatunków Leishmania. Połączony imikwimod i Glucantime zastosowano jako leczenie ratunkowe u 12 pacjentów z peruwiańską leiszmaniozą skórną, którzy wcześniej nie reagowali na sam Glucantime. 90% pacjentów zostało wyleczonych w 6-miesięcznym okresie obserwacji [Arevalo, 2001]. W badaniu uzupełniającym [Miranda-Verastegui i in., 2005] nieleczonych wcześniej pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej kombinację Sb plus imikwimod (18 pacjentów) vs. Sb plus placebo (20 pacjentów). Wskaźnik wyleczeń po 1 miesiącu od terapii wynosił 50% w grupie imikwimod + Sb w porównaniu do 15% w grupie placebo + Sb (p = 0,02). Po 12 miesiącach od terapii grupa Sb+placebo nadrobiła zaległości, a odsetek wyleczeń wynosił 72%-75% w każdej grupie. Oceniono miejscowe skutki uboczne. Obrzęk, swędzenie, pieczenie, ból były jednakowe w obu grupach. W grupie imikwimodu było więcej rumienia (55% pacjentów) w porównaniu z grupą placebo (25% pacjentów).

Badania nad imikwimodem w sąsiednim Peru sugerują, że połączenie z tym immunomodulatorem może skrócić czas wyleczenia i potencjalnie zwiększyć odsetek wyleczeń w andyjskiej leiszmaniozie skórnej. Niniejsze badanie oceni połączenie doustnej miltefozyny z miejscowym imikwimodem w leiszmaniozie skórnej w Boliwii. Jeśli w pierwszej grupie pacjentów odsetek wyleczeń po 1 miesiącu od leczenia znacznie przekroczy historyczną wartość 70% dla samej miltefozyny, a odsetek wyleczeń po 6 miesiącach jest większy niż 88% dla samej miltefozyny, kolejni pacjenci zostaną zrandomizowani między miltefozyną + imikwimodem a miltefozyną + placebo w kremie.