Orales Miltefosin plus topisches Imiquimod zur Behandlung von kutaner Leishmaniose

Kutane Leishmaniose ist in der Neuen Welt von etwa der US-mexikanischen Grenze über Mittelamerika und den nördlichen Teil Südamerikas bis hinunter zur Ebene von Rio de Janeiro endemisch.

Bis vor kurzem war die Standardbehandlung der Leishmaniose fünfwertiges Antimon (Glucantime oder Pentostam). Die Heilungsrate für L. panamensis in Kolumbien beträgt 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], eine große Studie mit mehreren Formulierungen von Antimon, fand eine kombinierte Heilungsrate von Bolivien und Kolumbien von 86 % [Soto, 2004b], und in einer gerade abgeschlossenen Arbeit beträgt die Heilungsrate in Palos Blancos, Bolivien, 15 von 16 = 94 % [Soto, Manuskript in Vorbereitung]. Dennoch haben fünfwertige Antimone die Nachteile von Mehrfachinjektionen und leichter bis mäßiger klinischer Toxizität [Magen-Darm-Beschwerden, Leberenzymerhöhungen, Pankreasenzymerhöhungen], die alle besonders unangenehm für ein mäßiges klinisches Problem wie kutane Leishmaniose sind.

Das orale Mittel Miltefosin hat sich nun in Kolumbien und Bolivien als ebenso wirksam wie Antimon erwiesen. In Kolumbien betrug die Heilungsrate für Miltefosin 91 % [Soto 2004a] und in der gerade abgeschlossenen Studie in Palos Blancos lag die Heilungsrate für Miltefosin bei 32 von 37 = 88 %. Nebenwirkungen, die bei Patienten mit Hauterkrankungen beobachtet wurden, die spezifisch auf das Medikament zurückgeführt werden können, sind Übelkeit und Erbrechen leichten Grades bei etwa 25 % der Patienten und eine leichte Kreatininerhöhung bei ebenfalls etwa 25 % der Patienten [Soto 2001; Soto 2004].

Die 6-Monats-Heilungsrate erreichte nicht 100 %, und Miltefosin heilte im Vergleich zu Sb relativ langsam. 31 von 44 auswertbaren Miltefosin-Patienten (70 %) waren 1 Monat nach der Therapie geheilt, verglichen mit 16 von 16 auswertbaren Glucantime-Patienten (100 %).

Imiquimod (Aldara; 3M Pharmaceuticals) ist eine neuartige, die Immunantwort aktivierende Verbindung, die von der FDA für Gebärmutterhalswarzen zugelassen wurde und die Makrophagen-Abtötung von Leishmania-Arten aktiviert. Die Kombination Imiquimod plus Glucantime wurde als Notfallbehandlung bei 12 Patienten mit peruanischer kutaner Leishmaniose angewendet, die zuvor nicht auf Glucantime allein angesprochen hatten. 90 % der Patienten waren in der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit geheilt [Arevalo, 2001]. In einer Folgestudie [Miranda-Verastegui et al., 2005] wurden naive Patienten zwischen der Kombination von Sb plus Imiquimod (18 Patienten) und Sb plus Placebo (20 Patienten) randomisiert. Die Heilungsrate einen Monat nach der Therapie betrug 50 % in der Imiquimod + Sb-Gruppe im Vergleich zu 15 % in der Placebo + Sb-Gruppe (p = 0,02). 12 Monate nach der Therapie hatte die Sb+Placebo-Gruppe aufgeholt, und die Heilungsrate lag in jeder Gruppe bei 72–75 %. Lokale Nebenwirkungen wurden bewertet. Ödeme, Juckreiz, Brennen, Schmerzen waren in beiden Gruppen gleich. In der Imiquimod-Gruppe (55 % der Patienten) traten mehr Erytheme auf als in der Placebo-Gruppe (25 % der Patienten).

Die Imiquimod-Studien im benachbarten Peru deuten darauf hin, dass die Kombination mit diesem Immunmodulator die Heilungszeit bei kutaner Anden-Leishmaniose verkürzen und möglicherweise die Heilungsrate erhöhen kann. Die vorliegende Studie wird die Kombination von oralem Miltefosin plus topischem Imiquimod für kutane Leishmaniose in Bolivien bewerten. Wenn in der ersten Patientengruppe die Heilungsrate 1 Monat nach der Therapie deutlich über dem historischen Wert von 70 % für Miltefosin allein liegt und die Heilungsrate nach 6 Monaten über dem historischen Wert von 88 % für Miltefosin allein liegt, werden nachfolgende Patienten randomisiert zwischen Miltefosin+Imiquimod und Miltefosin+Placebo-Creme.