Miltefosina oral más imiquimod tópico para tratar la leishmaniasis cutánea

La leishmaniasis cutánea es endémica en el Nuevo Mundo desde aproximadamente la frontera entre Estados Unidos y México a través de América Central y la parte norte de América del Sur hasta el nivel de Río de Janeiro.

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento estándar para las leishmaniasis era el antimonio pentavalente (Glucantime o Pentostam). La tasa de curación de L. panamensis en Colombia es del 91% al 93% [Soto, 1993; Velez, 1997], un gran estudio con varias formulaciones de antimonio encontró una tasa de curación combinada Bolivia-Colombia del 86% [Soto, 2004b], y en un trabajo recién completado, la tasa de curación en Palos Blancos, Bolivia es 15 de 16 = 94 % [ Soto, manuscrito en preparación]. Sin embargo, los antimoniales pentavalentes tienen las desventajas de múltiples inyecciones y toxicidad clínica leve a moderada [molestias gastrointestinales, elevación de enzimas hepáticas, elevación de enzimas pancreáticas], todo lo cual es particularmente desagradable para un problema clínico moderado como la leishmaniasis cutánea.

El agente oral Miltefosine ahora ha demostrado ser tan efectivo como el antimonio en Colombia y Bolivia. En Colombia, la tasa de curación para la miltefosina fue del 91% [Soto 2004a] y en el ensayo recién finalizado en Palos Blancos, la tasa de curación para la miltefosina fue 32 de 37 = 88 %. Los efectos secundarios observados en pacientes con enfermedades cutáneas que se pueden atribuir específicamente al fármaco son náuseas y vómitos leves en aproximadamente el 25 % de los pacientes, y elevación leve de la creatinina también en aproximadamente el 25 % de los pacientes [Soto 2001; Soto 2004].

La tasa de curación a los 6 meses no alcanzó el 100 %, y la miltefosina fue relativamente lenta para curar en comparación con Sb. 31 de 44 pacientes evaluables con miltefosina (70 %) se curaron 1 mes después de la terapia, en comparación con 16 de 16 pacientes evaluables con Glucantime (100 %).

Imiquimod (Aldara; 3M Pharmaceuticals) es un nuevo compuesto activador de la respuesta inmunitaria, aprobado por la FDA para las verrugas cervicales, que activa la eliminación de macrófagos de especies de Leishmania. La combinación de imiquimod más Glucantime se utilizó como tratamiento de rescate en 12 pacientes con leishmaniasis cutánea peruana que previamente no habían respondido a Glucantime solo. El 90% de los pacientes se curaron a los 6 meses de seguimiento [Arevalo, 2001]. En un estudio de seguimiento [Miranda-Verastegui et al, 2005], los pacientes naïve fueron aleatorizados entre la combinación de Sb más imiquimod (18 pacientes) frente a Sb más placebo (20 pacientes). La tasa de curación al mes de la terapia fue del 50 % en el grupo de imiquimod + Sb en comparación con el 15 % en el grupo de placebo + Sb (p = 0,02). A los 12 meses de la terapia, el grupo de Sb+placebo se había puesto al día y la tasa de curación fue del 72 % al 75 % en cada grupo. Se evaluaron los efectos secundarios locales. Edema, picazón, ardor, dolor fueron iguales en los dos grupos. Hubo más eritema en el grupo de imiquimod (55 % de los pacientes) en comparación con el grupo de placebo (25 % de los pacientes).

Los estudios de Imiquimod en el vecino Perú sugieren que la combinación con este inmunomodulador es capaz de disminuir el tiempo de curación y potencialmente aumentar la tasa de curación en la leishmaniasis cutánea andina. El presente estudio evaluará la combinación de miltefosina oral más imiquimod tópico para la leishmaniasis cutánea en Bolivia. Si en el primer grupo de pacientes, la tasa de curación 1 mes después de la terapia es apreciablemente superior al valor histórico del 70 % para miltefosina sola y la tasa de curación a los 6 meses es mayor que el valor histórico del 88 % para miltefosina sola, los pacientes subsiguientes serán aleatorizados. entre miltefosina+imiquimod y miltefosina+placebo crema.