Vliv transvaginální vs. konvenční laparoskopické cholecystektomie na pooperační průběh (TRAVAKOL)

POZADÍ:

Nekomplikovaná laparoskopická cholecystektomie bude mít u většiny pacientů za následek středně silnou až silnou bolest až do prvního pooperačního dne. To odezní během druhého a třetího pooperačního dne [1]. Pocit nízké celkové pohody bude také přítomen až do prvního pooperačního dne a během několika dalších dnů odezní [2].

Pro dosažení rychlejšího zotavení po laparoskopických zákrocích se ukázalo, že zmenšení velikosti laparoskopických portů a tím i incizí může snížit pooperační bolest [3,4]. Zda lze dosáhnout dalšího zmírnění pooperační bolesti omezením počtu laparoskopických portů přes břišní stěnu na jeden pomocí Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) zbývá určit [5,6].

Nová minimálně invazivní operační technika je založena na principu úplného vyloučení použití portů přes břišní stěnu. Tato nová technika se nazývá transluminální endoskopická chirurgie s přirozeným otvorem (NOTES) a je definována získáním minimálně invazivního přístupu do břišní dutiny přes přirozené otvory těla, jako jsou ústa a žaludek, řitní otvor, močová trubice a pochva. Technikou NOTES se lze zcela vyhnout řezům v břišní stěně a tím dále snížit chirurgické trauma. Přínosem této techniky je snížení pooperační bolesti, eliminace incizních kýl, prevence infekcí rány, snížení tvorby peritoneální adherence, dosažení rychlejší rekonvalescence a lepší kosmetický výsledek [7,8].

Nejvíce zdokumentovaným a dobře popsaným způsobem, jak získat přístup NOTES do břišní dutiny, je vaginální transvaginální (TV). Důvodů je několik. Především technika pro získání TV přístupu do břišní dutiny se již používá v gynekologii, kde byla kuldoskopie poprvé popsána v literatuře před téměř 100 lety [9]. Diagnostický postup neplodnosti, který lze použít ambulantně [10–12]. Podobně byly transvaginální porty využívány v gynekologii jako náhrada abdominálních portů [13,14]. Existuje tedy již dobře osvědčená a zavedená technika pro získání transvaginálního přístupu do břišní dutiny. Za druhé je snadné zajistit bezpečné chirurgické uzavření místa vstupu pod přímou vizualizací pomocí základních šicích nástrojů. A konečně riziko kontaminace a infekce je při provádění TV procedur minimální [15].

TV NOTES se používá hlavně pro cholecystektomii kvůli přímé linii vidění do horní části břicha včetně jater a žlučníku, které je dosaženo tímto tělesným otvorem. Ze stejného důvodu je možné použít stejnou techniku ​​chirurgické disekce a rigidní nástroje, jaké se používají při provádění konvenčních laparoskopických nebo SILS cholecystektomií.

Dotazníkové průzkumy ukázaly, že o TV NOTES je u veřejnosti obecný zájem, kdy 33–68 % dotázaných žen preferovalo TV NOTES před konvenční laparoskopií [16–18].

V německé národní databázi zvané German NOTES Registry (GNR) bylo zaregistrováno více než 900 transvaginálních výkonů. Kompilace výsledků z GNR a dalších lidských sérií a multicentrických studií prokázaly, že cholecystektomii TV NOTES lze zavést s nízkou mírou komplikací [19–21]. Jedna retrospektivní případ-kontrola a jedna prospektivní observační studie uvádějí menší pooperační bolest, sníženou spotřebu analgetik a rychlejší rekonvalescenci u TV NOTES cholecystektomie ve srovnání s konvenční laparoskopickou cholecystektomií [22,23]. Dosud neexistují žádná systematická prospektivní randomizovaná data o tom, zda cholecystektomie TV NOTES vede k lepšímu chirurgickému výsledku, pokud jde o bolest, pohodu atd., než konvenční laparoskopická cholecystektomie.

CÍL STUDIE:

Cílem studie je v prospektivním randomizovaném zaslepeném designu porovnat pooperační průběh a výsledek TV NOTES a konvenční laparoskopické cholecystektomie.

HYPOTÉZA:

TV NOTES cholecystektomie přináší méně pooperační bolesti, únavy a nevolnosti, snižuje spotřebu analgetik a poskytuje lepší kosmetický výsledek a pohodu než konvenční 4portová laparoskopická cholecystektomie.

ÚČASTNÍCI ZKOUŠKY:

Účastnice studie budou vybrány mezi ženami ve věku 40–75 let, kterým byla provedena laparoskopická cholecystektomie kvůli symptomatickým žlučovým kamenům nebo mírné pankreatitidě vyvolané žlučovými kameny a žlučové kameny potvrzené ultrasonografií.

METODA:

Statistika:

Pro výpočet výkonu bylo použito primární výsledné měřítko „kumulované skóre bolesti během mobilizace po dobu prvních 72 pooperačních hodin“. V předchozí studii byl zjištěn průměr tohoto parametru měřeného na vizuální analogové škále (VAS) pro laparoskopickou cholecystektomii 143 mm (směrodatná odchylka 95,7 mm) [2]. Vzhledem k tomu, že pocit bolesti po laparoskopické cholecystektomii je somatického původu, byl zvolen MERIDIF 60 % (86 mm). Chyby typu I a typu II byly nastaveny na 0,05 a 0,20. To dává celkový počet 42 účastníků s 21 přidělenými do každé skupiny. Aby se zohlednily potenciální výpadky a nedostatek gaussovského rozdělení pro data VAS, bude zahrnuto celkem 60 účastníků, z nichž 30 bude přiděleno každé skupině.

V případě potřeby budou použity neparametrické statistiky s Fisherovým exaktním testem, Mann-Whitney testem a intervaly spolehlivosti. P < 0,05 bude považováno za statisticky významné. Odcházející účastníci budou nahrazeni novými účastníky, dokud nebude v obou skupinách zahrnuto minimálně 30 účastníků. Data budou analyzována se záměrem ošetření a podle protokolu a výsledky obou metod budou publikovány.

Ve skupině TV NOTES bude použití alespoň jednoho 5mm transabdominálního portu považováno za přechod na konvenční laparoskopickou operaci a bude jako takové analyzováno. Použití jednoho přístroje Minilap ve skupině TV NOTES nebude považováno za konverzi na laparoskopii a účastník zůstane ve skupině TV NOTES jak pro intence-to-treat, tak pro analýzy podle protokolu. Účastníci s těžkými intraoperačními komplikacemi budou z analýz vyloučeni, ale v publikaci budou popsáni samostatně.

Randomizace:

Účastníci budou randomizováni buď k TV NOTES cholecystektomii nebo konvenční laparoskopické 4 portové cholecystektomii. Randomizaci provede operující chirurg krátce před zahájením operace obálkovou metodou. Všechny zákroky bude provádět stejný chirurg ve Fakultní nemocnici Gentofte/Herlev, Kodaň, Dánsko.

Oslepující:

Studie je pacient a pozorovatel zaslepený k přidělení randomizace na prvních 72 hodin pooperačního průběhu. Personál operačního sálu a chirurgové se nebudou žádným způsobem podílet na sledování prvních 72 pooperačních hodin.

Účastníci obou skupin dostanou po zákroku stejný chirurgický obvaz na břicho. Obě skupiny tak budou bandážovány jako po klasické 4 portové laparoskopické cholecystektomii s celkem 4 obvazovými pásy. Ve skupině TV NOTES budou tyto obvazy obarveny červeně, aby se simulovalo prosakování světla z „rány“. Tyto převazy jsou povinné po dobu prvních 72 pooperačních hodin.

Informovaný souhlas:

Účastníci obdrží ústní a písemné informace o studii, jejím účelu a potenciálních přínosech a rizicích. Účastníci budou informováni, že účast je dobrovolná a že mohou kdykoli odvolat svůj souhlas s účastí ve studii, aniž by to mělo jakékoli důsledky pro současnou nebo budoucí léčbu. Před registrací bude získán písemný souhlas s účastí ve zkoušce. Budou dodržovány národní směrnice Dánského národního výboru pro etiku biomedicínského výzkumu týkající se informovaného obsahu.

Účastník bude mít přístup k veškerým informacím nebo lékařským úvahám týkajícím se jednotlivého účastníka získaných v rámci hodnocení.

ETICKÉ ÚVAHY:

Cholecystektomie TV NOTES je založena na dobře zavedených chirurgických technikách, jako je laparoskopie/SILS a kuldotomie. Typy a četnost komplikací u TV NOTES cholecystektomie jsou dobře popsány v literatuře a jsou srovnatelné s konvenční laparoskopickou cholecystektomií. Vzhledem k výhodám a teoretickým přínosům, které tato nová technika nabízí v kombinaci s předběžnými retrospektivními a nerandomizovanými výsledky, považujeme za etické provést randomizovanou kontrolovanou zaslepenou studii, kde přínosy cholecystektomie TV NOTES převažují nad potenciálními riziky.

ZÁKON A SCHVÁLENÍ:

Soud bude probíhat v souladu s Helsinskou deklarací II a podle zákonů Dánské rady pro etiku a informace týkající se účastníků budou chráněny v souladu s předpisy stanovenými Dánskou agenturou pro ochranu. Zkoušku schválí Dánský národní výbor pro etiku biomedicínského výzkumu, Dánská ochranná agentura a ClinicalTrials.gov než bude zahájena.

FINANCOVÁNÍ:

Tato studie je součástí doktorandské studie zahájené zkoušejícími. Platy jsou financovány z grantů získaných od Kodaňské univerzity, výzkumné rady nemocnice Herlev, výzkumné nadace pro výzkum zdraví v oblasti Capitol of Denmark a soukromých nadací. Provozní náklady jsou hrazeny z grantů soukromých nadací. Projekt nemá žádné komerční zájmy ani finanční podporu.

VYDÁNÍ:

Po dokončení studie budou pozitivní i negativní výsledky publikovány v mezinárodně uznávaném vědeckém časopise. Primárním zkoušejícím v této studii bude první autor a spoluřešitelé spoluautoři podle kritérií Vancouver Group (www.icmje.org).