Effekten af ​​transvaginal vs. konventionel laparoskopisk kolecystektomi på det postoperative forløb (TRAVAKOL)

BAGGRUND:

Ukompliceret laparoskopisk kolecystektomi vil hos de fleste patienter resultere i moderate til svære smerter indtil den første postoperative dag. Dette vil aftage i løbet af den anden og tredje postoperative dag [1]. En følelse af lavt generel velvære vil også være til stede indtil den første postoperative dag og aftage i løbet af de næste par dage [2].

For at opnå hurtigere restitution efter laparoskopiske indgreb har det vist sig, at en reduktion i størrelsen af ​​laparoskopiske porte og dermed snit kan reducere postoperative smerter [3,4]. Hvorvidt en yderligere reduktion af postoperativ smerte kan opnås ved at begrænse antallet af laparoskopiske porte gennem bugvæggen til en enkelt med Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) er endnu ikke fastlagt [5,6].

En ny minimal invasiv kirurgisk teknik er baseret på princippet om helt at eliminere brugen af ​​porte gennem bugvæggen. Denne nye teknik kaldes Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTER) og er defineret ved at opnå minimal invasiv adgang til bughulen gennem kroppens naturlige åbninger som mund og mave, anus, urinrør og vagina. Med NOTES-teknikken kan man helt undgå snit i bugvæggen og derved yderligere reducere det kirurgiske traume. Fordelene ved denne teknik er en reduktion af postoperative smerter, eliminering af incisionsbrok, forebyggelse af sårinfektioner, reduktion af peritoneal adhærensdannelse, opnåelse af en hurtigere restitution og et bedre kosmetisk resultat [7,8].

Den mest dokumenterede og velbeskrevne måde at få NOTES adgang til bughulen på er gennem skeden, transvaginal (TV). Det er der flere grunde til. Først og fremmest bliver teknikken til at få tv-adgang til bughulen allerede brugt i gynækologien, hvor kuldoskopi først blev beskrevet i litteraturen for næsten 100 år siden [9]. En diagnostisk procedure for infertilitet, der kan bruges i ambulant regi [10-12]. På samme måde er transvaginale porte blevet brugt i gynækologi som en erstatning for abdominale porte [13,14]. Der er således allerede en velafprøvet og etableret teknik til at opnå transvaginal adgang til bughulen. For det andet er det let at sikre en sikker kirurgisk lukning af indgangspunktet under direkte visualisering med basale suturinstrumenter. Og endelig er risikoen for kontaminering og infektion minimal, når man udfører tv-procedurer [15].

TV NOTES er hovedsageligt blevet brugt til kolecystektomi på grund af den direkte synslinje til den øvre del af maven, inklusive leveren og galdeblæren, som opnås gennem denne kropsåbning. Af samme grund er det muligt at bruge den samme kirurgiske dissektionsteknik og stive instrumenter, som bruges ved udførelse af konventionelle laparoskopiske eller SILS kolecystektomier.

Spørgeskemaundersøgelser har vist, at der er en generel interesse for TV NOTES i offentligheden, hvor mellem 33-68 % af de adspurgte kvinder foretrak TV NOTES frem for konventionel laparoskopi [16-18].

I en tysk national database kaldet German NOTES Registry (GNR) er mere end 900 transvaginale procedurer blevet registreret. Sammenstilling af resultater fra GNR og andre humane serier og multicenterforsøg har vist, at TV NOTES kolecystektomi kan implementeres med lave komplikationsrater [19-21]. En retrospektiv case-kontrol og en prospektiv observationsundersøgelse rapporterer mindre postoperativ smerte, reduceret forbrug af analgetika og hurtigere restitution for TV NOTES kolecystektomi sammenlignet med konventionel laparoskopisk kolecystektomi [22,23]. Til dato er der ingen systematiske prospektive randomiserede data om hvorvidt TV NOTES kolecystektomi fører til et bedre kirurgisk resultat med hensyn til smerte, velvære osv. end konventionel laparoskopisk kolecystektomi.

STUDIEFORMÅL:

Formålet med undersøgelsen er i et prospektivt randomiseret blindet design for at sammenligne det postoperative forløb og resultatet af TV NOTES og konventionel laparoskopisk kolecystektomi.

HYPOTESE:

TV NOTES kolecystektomi giver færre postoperative smerter, træthed og kvalme, reducerer smertestillende forbrug og giver et bedre kosmetisk resultat og velvære end konventionel 4 port laparoskopisk kolecystektomi.

PRØVEDELTAGERE:

Forsøgsdeltagere vil blive rekrutteret blandt kvinder mellem 40-75 år henvist til laparoskopisk kolecystektomi på grund af symptomatisk galdesten eller galdestensinduceret mild pancreatitis og ultralydsbekræftede galdesten.

METODE:

Statistikker:

Det primære resultatmål "kumuleret smertescore under mobilisering i de første 72 postoperative timer" er brugt til effektberegning. I en tidligere undersøgelse er middelværdien for denne parameter målt på den visuelle analoge skala (VAS) for laparoskopisk kolecystektomi blevet fundet at være 143 mm (standardafvigelse 95,7 mm) [2]. Da smertefornemmelsen efter laparoskopisk kolecystektomi er somatisk af oprindelse, er der valgt en MERIDIF på 60 % (86 mm). Type I og type II fejl er sat til henholdsvis 0,05 og 0,20. Dette giver et samlet antal på 42 deltagere med 21 fordelt på begge grupper. For at tage højde for potentielle frafald og manglen på Gauss-fordeling for VAS-data vil der blive inkluderet i alt 60 deltagere med 30 fordelt på begge grupper.

Ikke-parametrisk statistik med Fishers eksakte test, Mann-Whitney test og konfidensintervaller vil blive brugt, hvor det er relevant. P < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Frafald vil blive erstattet af nye deltagere, indtil minimum 30 deltagere er inkluderet i begge grupper. Data vil blive analyseret med intention-to-treat og pr-protokol, og resultaterne af begge metoder vil blive offentliggjort.

I TV NOTES-gruppen vil brugen af ​​mindst én 5 mm trans-abdominal port blive betragtet som en konvertering til konventionel laparoskopisk kirurgi og vil blive analyseret som sådan. Brugen af ​​et Minilap-instrument i TV NOTES-gruppen vil ikke blive betragtet som en konvertering til laparoskopi, og deltageren vil forblive i TV NOTES-gruppen for både intention-to-treat og pr-protokol analyserne. Deltagere med svære intraoperative komplikationer vil blive udelukket fra analyserne, men vil blive beskrevet separat i publikationen.

Randomisering:

Deltagerne vil blive randomiseret til enten TV NOTES kolecystektomi eller konventionel laparoskopisk 4 port kolecystektomi. Randomiseringen vil blive udført kort før operationen påbegyndes ved hjælp af kuvertmetoden af ​​operationskirurgen. Alle indgreb vil blive udført af den samme kirurg på Universitetshospitalet Gentofte/Herlev, København, Danmark.

Blænding:

Forsøget er patient og observatør blindet for tildelingen af ​​randomiseringen i de første 72 timer af det postoperative forløb. Operationspersonale og kirurger deltager ikke på nogen måde i opfølgningen i de første 72 postoperative timer.

Deltagere i begge grupper vil modtage den samme kirurgiske forbinding på maven efter indgrebet. Begge grupper vil således blive bandageret som efter en konventionel 4 port laparoskopisk kolecystektomi med i alt 4 forbindingsstrimler. I TV NOTES-gruppen vil disse forbindinger blive farvet røde for at simulere let udsivning fra "såret". Disse forbindinger er obligatoriske de første 72 postoperative timer.

Informeret samtykke:

Deltagerne vil modtage mundtlig og skriftlig information om forsøget, dets formål og potentielle fordele og risici. Deltagerne vil blive informeret om, at det er frivilligt at deltage, og at de til enhver tid kan trække deres samtykke til at deltage i forsøget tilbage, uden at det har nogen betydning for nuværende eller fremtidig behandling. Skriftligt samtykke til at deltage i forsøget vil blive indhentet før tilmelding. Nationale retningslinjer fra Danmarks Nationale Biomedicinske Forskningsetiske Komité vedrørende informeret indhold vil blive fulgt.

Eventuelle oplysninger eller medicinske overvejelser vedrørende den enkelte deltager indhentet som led i forsøget vil være tilgængelige for deltageren.

ETISKE OVERVEJELSER:

TV NOTES kolecystektomi er baseret på veletablerede kirurgiske teknikker som laparoskopi/SILS og kuldotomi. Komplikationstyper og -frekvenser for TV NOTES-kolecystektomi er velbeskrevet i litteraturen og er sammenlignelige med konventionel laparoskopisk kolecystektomi. I betragtning af de fordele og teoretiske fordele, denne nye teknik har at tilbyde kombineret med de foreløbige retrospektive og ikke-randomiserede resultater, finder vi det etisk at udføre et randomiseret kontrolleret blindet forsøg, hvor fordelene ved TV NOTES kolecystektomi opvejer de potentielle risici.

LOV OG GODKENDELSE:

Forsøget vil blive gennemført i henhold til Helsinki-erklæringen II og i henhold til Det Etiske Råds love, og oplysninger om deltagerne vil være beskyttet i henhold til reglerne fastsat af Tilsynsstyrelsen. Forsøget vil blive godkendt af Danmarks Nationale Komité for Biomedicinsk Forskningsetik, Tilsynsstyrelsen og ClinicalTrials.gov før det påbegyndes.

FINANSIERING:

Dette forsøg er en del af et ph.d.-studie iværksat af forsøgets efterforskere. Lønnen finansieres gennem bevillinger fra Københavns Universitet, Herlev Hospitals Forskningsråd, Region Hovedstadens Forskningsfond for Sundhedsforskning og private fonde. Driftsomkostningerne er funderet gennem tilskud fra private fonde. Der er ingen kommercielle interesser i eller økonomisk støtte til projektet.

OFFENTLIGGØRELSE:

Efter at forsøget er afsluttet, vil både positive og negative resultater blive publiceret i et internationalt anerkendt videnskabeligt tidsskrift. Den primære investigator i dette forsøg vil være førsteforfatter og co-investigators medforfattere i henhold til Vancouver Group-kriterierne (www.icmje.org).