Die Auswirkung der transvaginalen vs. konventionellen laparoskopischen Cholezystektomie auf den postoperativen Verlauf (TRAVAKOL)

HINTERGRUND:

Eine unkomplizierte laparoskopische Cholezystektomie führt bei den meisten Patienten bis zum ersten postoperativen Tag zu mäßigen bis starken Schmerzen. Dies lässt im Laufe des zweiten und dritten postoperativen Tages nach [1]. Bis zum ersten postoperativen Tag bleibt zudem ein schlechtes allgemeines Wohlbefinden bestehen, das in den nächsten Tagen nachlässt [2].

Um eine schnellere Genesung nach laparoskopischen Eingriffen zu erreichen, hat sich gezeigt, dass eine Verkleinerung der laparoskopischen Ports und damit der Einschnitte die postoperativen Schmerzen reduzieren kann [3,4]. Ob eine weitere Reduzierung der postoperativen Schmerzen erreicht werden kann, indem die Anzahl der laparoskopischen Ports durch die Bauchdecke auf einen einzigen mit Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) begrenzt wird, muss noch ermittelt werden [5,6].

Eine neue minimalinvasive Operationstechnik basiert auf dem Prinzip, auf die Verwendung von Ports durch die Bauchdecke vollständig zu verzichten. Diese neue Technik heißt Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) und wird durch die Erlangung eines minimalinvasiven Zugangs zur Bauchhöhle durch die natürlichen Öffnungen des Körpers wie Mund und Magen, Anus, Harnröhre und Vagina definiert. Mit der NOTES-Technik kann man Schnitte in der Bauchdecke vollständig vermeiden und dadurch das Operationstrauma weiter reduzieren. Die Vorteile dieser Technik sind eine Verringerung der postoperativen Schmerzen, die Beseitigung von Narbenhernien, die Vorbeugung von Wundinfektionen, eine Verringerung der Bildung von Peritonealanhaftungen, eine schnellere Genesung und ein besseres kosmetisches Ergebnis [7,8].

Der am besten dokumentierte und am besten beschriebene Weg, NOTES Zugang zur Bauchhöhle zu verschaffen, ist der transvaginale Zugang über die Vagina (TV). Dafür gibt es mehrere Gründe. Erstens wird die Technik zur Erlangung eines TV-Zugangs zur Bauchhöhle bereits in der Gynäkologie eingesetzt, wo die Kuldoskopie vor fast 100 Jahren erstmals in der Literatur beschrieben wurde [9]. Ein diagnostisches Verfahren für Unfruchtbarkeit, das im ambulanten Bereich eingesetzt werden kann [10-12]. In ähnlicher Weise wurden transvaginale Ports in der Gynäkologie als Ersatz für abdominale Ports verwendet [13,14]. Somit gibt es bereits eine bewährte und etablierte Technik zur Erlangung eines transvaginalen Zugangs zur Bauchhöhle. Zweitens ist es einfach, mit einfachen Nahtinstrumenten einen sicheren chirurgischen Verschluss der Eintrittsstelle unter direkter Sicht zu gewährleisten. Und schließlich ist das Risiko einer Kontamination und Infektion bei der Durchführung von TV-Eingriffen minimal [15].

TV NOTES wurde hauptsächlich für die Cholezystektomie eingesetzt, da durch diese Körperöffnung eine direkte Sichtlinie zum Oberbauch einschließlich Leber und Gallenblase besteht. Aus dem gleichen Grund ist es möglich, die gleiche chirurgische Dissektionstechnik und die gleichen starren Instrumente zu verwenden, die bei der Durchführung konventioneller laparoskopischer oder SILS-Cholezystektomien verwendet werden.

Fragebogenumfragen haben gezeigt, dass in der Öffentlichkeit ein allgemeines Interesse an TV NOTES besteht, wobei zwischen 33 und 68 % der befragten Frauen TV NOTES der konventionellen Laparoskopie vorzogen [16–18].

In einer deutschen nationalen Datenbank namens German NOTES Registry (GNR) sind mehr als 900 transvaginale Eingriffe registriert. Die Zusammenstellung der Ergebnisse des GNR und anderer Humanserien und multizentrischer Studien hat gezeigt, dass die TV NOTES-Cholezystektomie mit geringen Komplikationsraten durchgeführt werden kann [19–21]. Eine retrospektive Fallkontrollstudie und eine prospektive Beobachtungsstudie berichten über weniger postoperative Schmerzen, einen geringeren Analgetikaverbrauch und eine schnellere Genesung bei der TV NOTES-Cholezystektomie im Vergleich zur konventionellen laparoskopischen Cholezystektomie [22,23]. Bisher gibt es keine systematischen prospektiven randomisierten Daten darüber, ob die TV NOTES-Cholezystektomie zu einem besseren chirurgischen Ergebnis in Bezug auf Schmerzen, Wohlbefinden usw. führt als die konventionelle laparoskopische Cholezystektomie.

STUDIENZIEL:

Ziel der Studie ist es, in einem prospektiven, randomisierten, verblindeten Design den postoperativen Verlauf und das Ergebnis von TV NOTES und der konventionellen laparoskopischen Cholezystektomie zu vergleichen.

HYPOTHESE:

Die TV NOTES-Cholezystektomie führt zu weniger postoperativen Schmerzen, Müdigkeit und Übelkeit, reduziert den Analgetikaverbrauch und führt zu einem besseren kosmetischen Ergebnis und Wohlbefinden als die herkömmliche laparoskopische 4-Port-Cholezystektomie.

PROBETEILNEHMER:

Die Studienteilnehmer werden unter Frauen im Alter zwischen 40 und 75 Jahren rekrutiert, die aufgrund symptomatischer Gallensteine ​​oder einer durch Gallensteine ​​verursachten leichten Pankreatitis und sonographisch bestätigten Gallensteinen zur laparoskopischen Cholezystektomie überwiesen werden.

METHODE:

Statistiken:

Für die Leistungsberechnung wurde der primäre Endpunkt „kumulierter Schmerzscore während der Mobilisierung in den ersten 72 postoperativen Stunden“ verwendet. In einer früheren Studie wurde festgestellt, dass der Mittelwert dieses Parameters, gemessen auf der visuellen Analogskala (VAS) für die laparoskopische Cholezystektomie, 143 mm beträgt (Standardabweichung 95,7 mm) [2]. Da das Schmerzempfinden nach laparoskopischer Cholezystektomie somatischen Ursprungs ist, wurde ein MERIDIF von 60 % (86 mm) gewählt. Die Fehler vom Typ I und Typ II wurden auf 0,05 bzw. 0,20 festgelegt. Dies ergibt eine Gesamtzahl von 42 Teilnehmern, wobei 21 einer Gruppe zugeordnet sind. Um potenzielle Schulabbrecher und das Fehlen einer Gaußschen Verteilung für VAS-Daten zu berücksichtigen, werden insgesamt 60 Teilnehmer einbezogen, wobei 30 einer der beiden Gruppen zugeordnet werden.

Gegebenenfalls werden nichtparametrische Statistiken mit dem exakten Fisher-Test, dem Mann-Whitney-Test und Konfidenzintervallen verwendet. P < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Abbrecher werden durch neue Teilnehmer ersetzt, bis mindestens 30 Teilnehmer in eine Gruppe aufgenommen wurden. Die Daten werden mit Intention-to-Treat und pro Protokoll analysiert und die Ergebnisse beider Methoden werden veröffentlicht.

In der TV NOTES-Gruppe wird die Verwendung von mindestens einem 5-mm-Transabdominal-Port als Umstellung auf konventionelle laparoskopische Chirurgie betrachtet und als solche analysiert. Die Verwendung eines Minilap-Instruments in der TV NOTES-Gruppe wird nicht als Umstellung auf Laparoskopie betrachtet und der Teilnehmer bleibt sowohl für die Intention-to-Treat- als auch für die Per-Protocol-Analyse in der TV NOTES-Gruppe. Teilnehmer mit schweren intraoperativen Komplikationen werden von den Analysen ausgeschlossen, aber in der Veröffentlichung gesondert beschrieben.

Randomisierung:

Die Teilnehmer werden randomisiert entweder einer TV NOTES-Cholezystektomie oder einer konventionellen laparoskopischen 4-Port-Cholezystektomie zugeteilt. Die Randomisierung erfolgt kurz vor Beginn der Operation mittels der Umschlagmethode durch den operierenden Chirurgen. Alle Eingriffe werden vom selben Chirurgen am Universitätskrankenhaus Gentofte/Herlev, Kopenhagen, Dänemark, durchgeführt.

Blendung:

Die Studie ist für Patienten und Beobachter blind hinsichtlich der Zuteilung der Randomisierung für die ersten 72 Stunden des postoperativen Verlaufs. Das OP-Personal und die Chirurgen beteiligen sich in den ersten 72 postoperativen Stunden in keiner Weise an der Nachsorge.

Teilnehmer beider Gruppen erhalten nach dem Eingriff den gleichen chirurgischen Verband am Bauch. Beide Gruppen werden somit wie nach einer herkömmlichen laparoskopischen 4-Port-Cholezystektomie mit insgesamt 4 Verbandsstreifen bandagiert. In der TV NOTES-Gruppe werden diese Verbände rot gefärbt, um das Austreten von Licht aus der „Wunde“ zu simulieren. Diese Verbände sind in den ersten 72 postoperativen Stunden obligatorisch.

Einverständniserklärung:

Die Teilnehmer erhalten mündliche und schriftliche Informationen über die Studie, ihren Zweck sowie mögliche Vorteile und Risiken. Die Teilnehmer werden darüber informiert, dass die Teilnahme freiwillig ist und dass sie ihre Einwilligung zur Teilnahme an der Studie jederzeit widerrufen können, ohne dass dies Auswirkungen auf die aktuelle oder zukünftige Behandlung hat. Vor der Anmeldung wird eine schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an der Studie eingeholt. Die nationalen Richtlinien des dänischen Nationalkomitees für biomedizinische Forschungsethik bezüglich fundierter Inhalte werden befolgt.

Alle im Rahmen der Studie erhaltenen Informationen oder medizinischen Überlegungen zu dem einzelnen Teilnehmer sind für den Teilnehmer zugänglich.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN:

Die Cholezystektomie von TV NOTES basiert auf etablierten chirurgischen Techniken wie Laparoskopie/SILS und Kudotomie. Die Art und Häufigkeit von Komplikationen bei der TV NOTES-Cholezystektomie ist in der Literatur gut beschrieben und mit denen der konventionellen laparoskopischen Cholezystektomie vergleichbar. In Anbetracht der Vorteile und theoretischen Vorteile, die diese neue Technik zu bieten hat, in Kombination mit den vorläufigen retrospektiven und nicht randomisierten Ergebnissen halten wir es für vertretbar, eine randomisierte kontrollierte Blindstudie durchzuführen, bei der die Vorteile der TV NOTES-Cholezystektomie die damit verbundenen potenziellen Risiken überwiegen.

GESETZ UND GENEHMIGUNG:

Der Prozess wird gemäß der Helsinki-Erklärung II und den Gesetzen des dänischen Ethikrates durchgeführt und Informationen über die Teilnehmer werden gemäß den Vorschriften der dänischen Schutzbehörde geschützt. Die Studie wird vom dänischen Nationalen Komitee für biomedizinische Forschungsethik, der dänischen Schutzbehörde und ClinicalTrials.gov genehmigt bevor es begonnen wird.

FINANZIERUNG:

Diese Studie ist Teil einer PhD-Studie, die von den Studienforschern initiiert wurde. Die Gehälter werden durch Zuschüsse der Universität Kopenhagen, des Herlev Hospital Research Council, der Capitol Region of Denmark Research Foundation for Health Research und privater Stiftungen finanziert. Die Betriebskosten werden durch Zuschüsse privater Stiftungen finanziert. Es bestehen keinerlei kommerzielle Interessen oder finanzielle Unterstützung für das Projekt.

VERÖFFENTLICHUNG:

Nach Abschluss der Studie werden sowohl positive als auch negative Ergebnisse in einer international anerkannten wissenschaftlichen Fachzeitschrift veröffentlicht. Der Hauptprüfer in dieser Studie wird der Erstautor sein und die Co-Ermittler sind Co-Autoren gemäß den Kriterien der Vancouver Group (www.icmje.org).