Effekten av transvaginal vs. konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi på det postoperative forløpet (TRAVAKOL)

BAKGRUNN:

Ukomplisert laparoskopisk kolecystektomi vil hos de fleste pasienter resultere i moderate til sterke smerter frem til første postoperative dag. Dette vil avta i løpet av andre og tredje postoperative dag [1]. En følelse av lavt generelt velvære vil også være tilstede frem til første postoperative dag og avta i løpet av de neste par dagene [2].

For å oppnå raskere restitusjon etter laparoskopiske intervensjoner har det vist seg at en reduksjon i størrelsen på laparoskopiske porter og dermed snitt kan redusere postoperativ smerte [3,4]. Hvorvidt en ytterligere reduksjon av postoperativ smerte kan oppnås ved å begrense antall laparoskopiske porter gjennom bukveggen til en enkelt med Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) gjenstår å fastslå [5,6].

En ny minimal invasiv kirurgisk teknikk er basert på prinsippet om å fullstendig eliminere bruken av porter gjennom bukveggen. Denne nye teknikken kalles Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) og er definert ved å oppnå minimal invasiv tilgang til bukhulen gjennom kroppens naturlige åpninger som munn og mage, anus, urinrør og vagina. Med NOTES-teknikken kan man helt unngå snitt i bukveggen og dermed redusere det kirurgiske traumet ytterligere. Fordelene med denne teknikken er reduksjon av postoperative smerter, eliminering av snittbrokk, forebygging av sårinfeksjoner, reduksjon av peritoneal adherensdannelse, oppnåelse av en raskere restitusjon og et bedre kosmetisk resultat [7,8].

Den mest dokumenterte og godt beskrevne måten å få NOTES tilgang til bukhulen på er gjennom skjeden, transvaginal (TV). Det er flere grunner til dette. Først og fremst brukes teknikken for å få TV-tilgang til bukhulen allerede i gynekologi, hvor kuldoskopi først ble beskrevet i litteraturen for nesten 100 år siden [9]. En diagnostisk prosedyre for infertilitet som kan brukes i poliklinisk setting [10-12]. Tilsvarende har transvaginale porter blitt brukt i gynekologi som en erstatning for abdominale porter [13,14]. Det er derfor allerede en velprøvd og etablert teknikk for å oppnå transvaginal tilgang til bukhulen. For det andre er det enkelt å sikre en sikker kirurgisk lukking av inngangspunktet under direkte visualisering med grunnleggende sutureringsinstrumenter. Og til slutt er risikoen for kontaminering og infeksjon minimal når man utfører TV-prosedyrer [15].

TV NOTES har hovedsakelig blitt brukt til kolecystektomi på grunn av den direkte synslinjen til øvre del av magen, inkludert leveren og galleblæren, som oppnås gjennom denne kroppsåpningen. Av samme grunn er det mulig å bruke samme kirurgiske disseksjonsteknikk og stive instrumenter som brukes ved konvensjonelle laparoskopiske eller SILS-kolecystektomier.

Spørreskjemaundersøkelser har vist at det er en generell interesse for TV NOTES i offentligheten, der mellom 33-68 % av de spurte kvinnene foretrakk TV NOTES fremfor konvensjonell laparoskopi [16-18].

I en tysk nasjonal database kalt German NOTES Registry (GNR) er mer enn 900 transvaginale prosedyrer registrert. Sammenstilling av resultater fra GNR og andre menneskelige serier og multisenterstudier har vist at TV NOTES kolecystektomi kan implementeres med lave komplikasjonsrater [19-21]. En retrospektiv kasuskontroll og en prospektiv observasjonsstudie rapporterer mindre postoperativ smerte, redusert forbruk av analgetika og raskere restitusjon for TV NOTES kolecystektomi sammenlignet med konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi [22,23]. Til dags dato er det ingen systematiske prospektive randomiserte data om hvorvidt TV NOTES kolecystektomi fører til et bedre kirurgisk resultat med hensyn til smerte, velvære etc. enn konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi.

STUDIEMÅL:

Målet med studien er et prospektivt randomisert blindet design for å sammenligne det postoperative forløpet og resultatet av TV NOTES og konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi.

HYPOTESE:

TV NOTES kolecystektomi gir mindre postoperativ smerte, tretthet og kvalme, reduserer smertestillende forbruk og gir et bedre kosmetisk resultat og velvære enn konvensjonell 4 port laparoskopisk kolecystektomi.

PRØVEDELTAGERE:

Forsøksdeltakere vil bli rekruttert blant kvinner mellom 40-75 år henvist til laparoskopisk kolecystektomi på grunn av symptomatisk gallestein eller gallesteinindusert mild pankreatitt og ultrasonografi bekreftet gallestein.

METODE:

Statistikk:

Det primære utfallsmålet «kumulert smerteskår under mobilisering de første 72 postoperative timene» er brukt for kraftberegning. I en tidligere studie er gjennomsnittet for denne parameteren målt på den visuelle analoge skalaen (VAS) for laparoskopisk kolecystektomi funnet å være 143 mm (standardavvik 95,7 mm) [2]. Siden smertefølelsen etter laparoskopisk kolecystektomi er av somatisk opprinnelse, er det valgt en MERIDIF på 60 % (86 mm). Type I og type II feil er satt til henholdsvis 0,05 og 0,20. Dette gir et totalt antall på 42 deltakere med 21 fordelt på hver gruppe. For å ta høyde for potensielt frafall og mangel på Gaussisk distribusjon for VAS-data vil det inkluderes totalt 60 deltakere med 30 fordelt på hver gruppe.

Ikke-parametrisk statistikk med Fishers eksakte test, Mann-Whitney test og konfidensintervaller vil bli brukt der det er hensiktsmessig. P < 0,05 vil anses som statistisk signifikant. Frafall vil bli erstattet av nye deltakere inntil minimum 30 deltakere er inkludert i hver gruppe. Data vil bli analysert med intensjon om å behandle og per protokoll, og resultatene av begge metodene vil bli publisert.

I TV NOTES-gruppen vil bruken av minst én 5 mm transabdominal port betraktes som en konvertering til konvensjonell laparoskopisk kirurgi og vil analyseres som sådan. Bruk av ett Minilap-instrument i TV NOTES-gruppen vil ikke betraktes som en konvertering til laparoskopi, og deltakeren vil forbli i TV NOTES-gruppen for både intensjon-å-behandle og per-protokoll-analysene. Deltakere med alvorlige intraoperative komplikasjoner vil bli ekskludert fra analysene, men vil bli beskrevet separat i publikasjonen.

Randomisering:

Deltakerne vil bli randomisert til enten TV NOTES-kolecystektomi eller konvensjonell laparoskopisk 4-ports kolecystektomi. Randomiseringen vil bli utført kort tid før operasjonen starter ved bruk av konvoluttmetoden av operasjonskirurgen. Alle prosedyrer vil bli utført av samme kirurg ved Universitetssykehuset Gentofte/Herlev, København, Danmark.

Blinding:

Forsøket er pasient og observatør blindet for allokeringen av randomiseringen de første 72 timene av det postoperative forløpet. Operasjonelle ansatte og kirurger vil ikke delta på noen måte i oppfølgingen de første 72 postoperative timene.

Deltakere i begge grupper vil få samme kirurgiske bandasje på magen etter inngrepet. Begge gruppene vil dermed bli bandasjert som etter en konvensjonell 4 port laparoskopisk kolecystektomi med totalt 4 bandasjestrimler. I TV NOTES-gruppen vil disse bandasjene være rødfarget for å simulere lett siver fra "såret". Disse bandasjene er obligatoriske de første 72 postoperative timene.

Informert samtykke:

Deltakerne vil motta muntlig og skriftlig informasjon om forsøket, formålet og potensielle fordeler og risikoer. Deltakerne vil bli informert om at det er frivillig å delta på at de når som helst kan trekke tilbake samtykket til å delta i utprøvingen uten at det har noen implikasjoner for nåværende eller fremtidig behandling. Skriftlig samtykke til å delta i prøven vil bli innhentet før påmelding. Nasjonale retningslinjer fra den danske nasjonale komité for biomedisinsk forskningsetikk vedrørende informert innhold vil bli fulgt.

All informasjon eller medisinske vurderinger angående den enkelte deltaker innhentet som en del av forsøket vil være tilgjengelig for deltakeren.

ETISKE VURDERINGER:

TV NOTES kolecystektomi er basert på veletablerte kirurgiske teknikker som laparoskopi/SILS og kuldotomi. Komplikasjonstyper og -frekvenser for TV NOTES-kolecystektomi er godt beskrevet i litteraturen og er sammenlignbare med konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi. Tatt i betraktning fordelene og de teoretiske fordelene denne nye teknikken har å tilby kombinert med de foreløpige retrospektive og ikke-randomiserte resultatene, finner vi det etisk å gjennomføre en randomisert kontrollert blindforsøk der fordelene med TV NOTES kolecystektomi oppveier den potensielle risikoen involvert.

LOV OG GODKJENNING:

Rettssaken vil bli utført i henhold til Helsingfors-erklæringen II og i henhold til lovene fra Det Danske Etiske Råd, og informasjon om deltakerne vil være beskyttet i henhold til forskriftene fastsatt av det danske beskyttelsesorganet. Forsøket vil bli godkjent av den danske nasjonale komité for biomedisinsk forskningsetikk, det danske beskyttelsesorganet og ClinicalTrials.gov før det settes i gang.

FINANSIERING:

Denne utprøvingen er en del av en PhD-studie initiert av forsøksforskerne. Lønn finansieres gjennom stipend fra Københavns Universitet, Herlev Hospital Research Council, Capitol Region of Denmark Research Foundation for Health Research og private stiftelser. Driftskostnadene er grunnlagt gjennom tilskudd fra private stiftelser. Det er ingen kommersielle interesser i eller økonomisk støtte til prosjektet.

UTGIVELSE:

Etter at forsøket er fullført vil både positive og negative resultater publiseres i et internasjonalt anerkjent vitenskapelig tidsskrift. Den primære etterforskeren i denne studien vil være førsteforfatter og medetterforskerne medforfattere i henhold til Vancouver Group-kriteriene (www.icmje.org).