Buprenorfin a metadon pro pacienty s chronickou bolestí zad závislých na opioidech

Chronická nezhoubná bolest (tj. bolest nesouvisející s rakovinou, která přetrvává mimo obvyklý průběh onemocnění nebo zranění) je ve Spojených státech velkým problémem. Opioidy jsou nejčastěji předepisovanými léky k léčbě pacientů s chronickou nemaligní bolestí. V jednom systematickém přehledu chronické bolesti dolní části zad autoři poznamenávají, že ačkoli klinické studie naznačují, že opioidy jsou účinné při krátkodobém užívání (≤ 16 týdnů), účinnost dlouhodobých opioidů (> 16 týdnů) na bolest úleva a zlepšení fyzického fungování je méně jasné.

Pět až 31 procent pacientů s chronickou bolestí zad, kterým byly předepsány dlouhodobé opioidy, vykazuje abnormální chování při užívání léků. U mnoha se rozvine tolerance a abstinenční příznaky, 43 % těchto pacientů vykazuje závislost na opioidech. Proto pacienti s chronickou bolestí a současně se vyskytující závislostí na opioidech představují klinickou výzvu. V takových případech se doporučuje odeslání k odborníkům na závislosti, ale specializovaná léčba se v současnosti opírá o znalecký posudek a observační studie.

Odborným doporučením je detoxikace následovaná léčbou metadonem, buprenorfinem, naltrexonem nebo neopioidními analgetiky ve spojení s behaviorálním poradenstvím. Vysazení krátkodobě působících opioidních léků zvyšuje bolest a ztíží těmto pacientům abstinenci opioidů kvůli závažnosti bolesti. Pokračování v těchto opioidních lécích však zhoršuje jejich závislost a činí opioidy neúčinnými při léčbě bolesti. Je zapotřebí výzkum, aby bylo možné porovnat různé asistované léčby.

Dlouhodobě působící opioidy (např. metadon, buprenorfin) se používají k nahrazení léčby krátkodobě působícími opioidy (např. hydrokodon, oxykodon). Metadon je úplný agonista mu-opioidních receptorů, který může být účinný při léčbě bolesti. Dvě malé studie naznačují, že léčba pacientů s chronickou bolestí a současně se vyskytující poruchou užívání návykových látek metadonem a doplňkovou léčbou bolesti je lepší než neopioidní léčebné protokoly. Navzdory prokázání, že metadon může být účinný jak jako analgetikum, tak při léčbě závislosti na opioidech, má vedlejší účinky (např. zácpu) a závažné nežádoucí účinky (např. respirační deprese, riziko předávkování), které omezují jeho použití, a proto se lékaři zdráhají předepsat metadon.

Buprenorfin, částečný opioidní agonista, je alternativou k metadonu pro léčbu závislosti na opioidech, má bezpečnostní profil lepší než metadon a má analgetické vlastnosti. Pro ambulantní použití se buprenorfin kombinuje s naloxonem (BUP/NLX), aby se snížila možnost zneužití (tj. IV podání). Když je BUP/NLX podáván těm, kteří zneužívají opioidy na předpis, má lepší léčebné výsledky než ti, kteří zneužívají heroin. V jedné nekontrolované sérii případů 95 účastníků Malinoff a jeho kolegové dospěli k závěru, že účinnost při léčbě závislosti na opioidech, poskytování analgezie a nízká náchylnost ke zneužívání činí z BUP/NLX potenciálně užitečnou léčbu pro pacienty s chronickou bolestí a současně se vyskytující závislost na opioidech. V randomizované kontrolované studii Blondell et al. (2010), léčba pomocí BUP/NLX byla lepší než abstinenční přístup, pokud jde o udržení léčby u pacientů s chronickou bolestí a koexistující závislostí na opioidech. Nebyla však provedena randomizovaná klinická studie srovnávající BUP/NLX s metadonovou udržovací léčbou u pacientů s chronickou bolestí se závislostí na opioidech. Předběžné údaje naznačují, že jak 6měsíční BUP/NLX, tak metadonová léčba vede k analgezii, ale metadonová léčba vede k lepším výsledkům závislosti. Tato studie je navržena tak, aby určila složitost výsledků zotavení (např. fungování, duševní zdraví) u pacientů s chronickou bolestí. Kliničtí lékaři potřebují pokyny založené na důkazech, aby mohli účinněji zvládat pacienty, kteří mají jak chronickou bolest, tak známky nesprávného užívání opiátů nebo návykového chování.

V této studii plánujeme prozkoumat, zda pacienti léčení BUP/NLX a obvyklou péčí budou mít lepší klinické výsledky než pacienti, kterým je podávána metadonová léčba a obvyklá péče. Konkrétně navrhujeme podat 63 pacientům BUP/NLX terapii po dobu 6 měsíců (experimentální skupina) a 63 pacientům metadonovou terapii delší než 6 (aktivní komparátor). Předpokládáme, že pacienti léčení BUP/NLX budou mít podobné výsledky jako ti, kteří dostávají metadonovou udržovací léčbu, pokud jde o fungování, duševní zdraví, úroveň bolesti a udržení léčby.