Buprenorfina y metadona para pacientes con dolor de espalda crónico dependiente de opiáceos

Dolor crónico no maligno (es decir, dolor no relacionado con el cáncer que persiste más allá del curso habitual de la enfermedad o lesión) es una preocupación importante en los Estados Unidos. Los opioides son los medicamentos recetados con mayor frecuencia para tratar a los pacientes con dolor crónico no maligno. Sin embargo, en una revisión sistemática del dolor lumbar crónico, los autores señalan que, aunque los ensayos clínicos sugieren que los opioides son efectivos para el uso a corto plazo (≤ 16 semanas), la efectividad de los opioides a largo plazo (> 16 semanas) para el dolor el alivio y la mejora del funcionamiento físico son menos claros.

Del cinco al 31 por ciento de los pacientes con dolor de espalda crónico a los que se les recetan opioides a largo plazo muestran comportamientos aberrantes de consumo de drogas. Muchos desarrollan tolerancia y abstinencia, el 43% de estos pacientes presentan adicción a los opioides. Por lo tanto, los pacientes con dolor crónico y una adicción concomitante a los opioides presentan un desafío clínico. En tales casos, se recomienda la derivación a expertos en adicciones, pero actualmente el tratamiento especializado se basa en la opinión de expertos y estudios observacionales.

La recomendación de los expertos es la desintoxicación seguida de tratamiento con metadona, buprenorfina, naltrexona o analgésicos no opioides junto con asesoramiento conductual. La interrupción de los medicamentos opioides de acción corta aumenta el dolor y dificultará que estos pacientes se abstengan de los opioides debido a la intensidad del dolor. Sin embargo, continuar con estos medicamentos opioides empeora su adicción y hace que los opioides sean ineficaces para el tratamiento del dolor. Se necesita investigación para comparar los diversos tratamientos asistidos por medicamentos.

Los opioides de acción prolongada (p. ej., metadona, buprenorfina) se usan para reemplazar el tratamiento con opioides de acción corta (p. ej., hidrocodona, oxicodona). La metadona es un agonista completo de los receptores opioides mu que puede ser eficaz para tratar el dolor. Dos estudios pequeños sugieren que el tratamiento de pacientes con dolor crónico y trastorno por uso de sustancias concurrente con metadona y terapia adyuvante para el manejo del dolor es superior a los protocolos de tratamiento no opiáceos. A pesar de la demostración de que la metadona puede ser eficaz tanto como analgésico como para el tratamiento de la adicción a los opioides, tiene efectos secundarios (p. ej., estreñimiento) y eventos adversos graves (p. ej., depresión respiratoria, riesgo de sobredosis) que limitan su uso, lo que hace que los médicos se muestren reacios a recetar metadona.

La buprenorfina, un agonista opioide parcial, es una alternativa a la metadona para el tratamiento de la adicción a los opioides, tiene un perfil de seguridad superior a la metadona y posee propiedades analgésicas. Para uso ambulatorio, la buprenorfina se combina con naloxona (BUP/NLX) para reducir el potencial de abuso (es decir, administración IV). Cuando se administra a quienes abusan de los opioides recetados, BUP/NLX posee mejores resultados de tratamiento que quienes abusan de la heroína. En una serie de casos no controlados de 95 participantes, Malinoff y sus colegas concluyeron que la efectividad en el tratamiento de la dependencia de opiáceos, en el suministro de analgesia y la baja propensión al abuso hacen de BUP/NLX un tratamiento potencialmente útil para pacientes con dolor crónico y dolor concurrente. adicción a los opioides. En un ensayo controlado aleatorio de Blondell et al. (2010), el tratamiento con BUP/NLX fue superior al enfoque orientado a la abstinencia con respecto a la retención del tratamiento en pacientes con dolor crónico y adicción a los opiáceos coexistente. Sin embargo, no ha habido un ensayo clínico aleatorizado que compare BUP/NLX con el mantenimiento con metadona en pacientes con dolor crónico y adicción a los opioides. Los datos preliminares sugieren que tanto el BUP/NLX de 6 meses como el tratamiento con metadona producen analgesia, pero el tratamiento con metadona produce mejores resultados de adicción. El presente estudio está diseñado para determinar la complejidad de los resultados de recuperación (p. ej., funcionamiento, salud mental) en pacientes con dolor crónico. Los médicos necesitan pautas basadas en evidencia para manejar de manera más efectiva a los pacientes que tienen dolor crónico y evidencia de comportamientos de adicción o uso indebido de opioides.

En este estudio, planeamos investigar si los pacientes tratados con BUP/NLX y atención habitual tendrán mejores resultados clínicos que aquellos que reciben tratamiento con metadona y atención habitual. Específicamente, proponemos dar a 63 pacientes terapia con BUP/NLX durante 6 meses (grupo experimental) ya 63 pacientes con metadona durante 6 meses (comparador activo). Nuestra hipótesis es que los pacientes que reciben tratamiento con BUP/NLX tendrán resultados similares a los que reciben mantenimiento con metadona con respecto al funcionamiento, la salud mental, el nivel de dolor y la retención del tratamiento.