Buprenorfina e metadona para pacientes com dor lombar crônica dependentes de opioides

Dor crônica não maligna (i.e. dor não relacionada ao câncer que persiste além do curso normal da doença ou lesão) é uma grande preocupação nos Estados Unidos. Os opioides são os medicamentos mais comumente prescritos para tratar pacientes com dor crônica não maligna. No entanto, em uma revisão sistemática da dor lombar crônica, os autores observam que, embora os ensaios clínicos sugiram que os opioides são eficazes para uso a curto prazo (≤ 16 semanas), a eficácia dos opioides a longo prazo (> 16 semanas) para dor alívio e melhor funcionamento físico é menos claro.

Cinco a 31 por cento dos pacientes com dor crônica nas costas prescritos opióides a longo prazo mostram comportamentos aberrantes de consumo de drogas. Muitos desenvolvem tolerância e abstinência, 43% desses pacientes apresentam dependência de opioides. Portanto, pacientes com dor crônica e dependência concomitante de opioides apresentam um desafio clínico. Nesses casos, recomenda-se o encaminhamento a especialistas em dependência, mas o tratamento especializado atualmente é baseado na opinião de especialistas e em estudos observacionais.

A recomendação dos especialistas é a desintoxicação seguida de tratamento com metadona, buprenorfina, naltrexona ou analgésicos não opioides em conjunto com aconselhamento comportamental. A interrupção dos medicamentos opioides de ação curta aumenta a dor e dificulta a abstinência desses pacientes devido à gravidade da dor. No entanto, continuar com esses medicamentos opioides piora sua dependência e torna os opioides ineficazes no tratamento da dor. São necessárias pesquisas para comparar os vários tratamentos assistidos por medicamentos.

Opioides de ação prolongada (por exemplo, metadona, buprenorfina) são usados ​​para substituir o tratamento com opioides de ação curta (por exemplo, hidrocodona, oxicodona). A metadona é um agonista completo do receptor opióide mu que pode ser eficaz no tratamento da dor. Dois pequenos estudos sugerem que o tratamento de pacientes com dor crônica e transtorno de uso de substâncias concomitante com metadona e terapia adjuvante de controle da dor é superior aos protocolos de tratamento sem opioides. Apesar da demonstração de que a metadona pode ser eficaz tanto como analgésico quanto no tratamento da dependência de opioides, ela possui efeitos colaterais (por exemplo, constipação) e eventos adversos graves (por exemplo, depressão respiratória, risco de overdose) que limitam seu uso, tornando os médicos relutantes em prescrever metadona.

A buprenorfina, um agonista opioide parcial, é uma alternativa à metadona para o tratamento da dependência de opioides, tem um perfil de segurança superior ao da metadona e possui propriedades analgésicas. Para uso ambulatorial, a buprenorfina é combinada com naloxona (BUP/NLX) para reduzir o potencial de abuso (ou seja, administração IV). Quando administrado a pessoas que abusam de opioides prescritos, o BUP/NLX apresenta melhores resultados de tratamento do que aqueles que abusam de heroína. Em uma série de casos não controlados de 95 participantes, Malinoff e seus colegas concluíram que a eficácia no tratamento da dependência de opioides, no fornecimento de analgesia e o baixo risco de abuso tornam o BUP/NLX um tratamento potencialmente útil para pacientes com dor crônica e co-ocorrência dependência de opioides. Em um estudo randomizado controlado por Blondell et al. (2010), o tratamento com BUP/NLX foi superior à abordagem orientada para a abstinência em relação à retenção do tratamento em pacientes com dor crônica e dependência de opioides coexistente. No entanto, não houve um ensaio clínico randomizado comparando BUP/NLX com manutenção com metadona em pacientes com dor crônica com dependência de opioides. Dados preliminares sugerem que tanto o BUP/NLX de 6 meses quanto o tratamento com metadona resultam em analgesia, mas o tratamento com metadona resulta em melhores resultados de dependência. O presente estudo é projetado para determinar a complexidade dos resultados de recuperação (por exemplo, funcionamento, saúde mental) em pacientes com dor crônica. Os médicos precisam de diretrizes baseadas em evidências para tratar de forma mais eficaz os pacientes que têm dor crônica e evidências de uso indevido de opioides ou comportamentos de dependência.

Neste estudo, planejamos investigar se os pacientes tratados com BUP/NLX e cuidados habituais terão melhores resultados clínicos do que aqueles tratados com metadona e cuidados habituais. Especificamente, propomos a 63 pacientes terapia BUP/NLX por 6 meses (grupo experimental) e 63 pacientes terapia com metadona durante 6 meses (comparador ativo). Nossa hipótese é que os pacientes que recebem tratamento com BUP/NLX terão resultados semelhantes aos que recebem manutenção com metadona em relação ao funcionamento, saúde mental, nível de dor e retenção do tratamento.