Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie léčby chronické centrální serózní chorioretinopatie (PLACE)

ÚČEL A NÁVRH Neexistuje žádný mezinárodní konsenzus o optimálním léčebném protokolu chronické CSC. Přesto se fotodynamická terapie (PDT) objevila jako léčba volby v mnoha centrech po celém světě. PDT využívá fotosenzitivní lék, verteporfin (Visudyne®), který se podává jednou intravenózně před léčbou specifickým typem laseru. Léčba PDT byla původně vyvinuta jako léčba jiné formy makulární degenerace, věkem podmíněné makulární degenerace, o níž jsou k dispozici rozsáhlé údaje. Existuje několik dalších onemocnění sítnice, u kterých se PDT s verteporfinem úspěšně používá jako off-label léčba. Použití PDT léčby u chronické CSC je založeno na vysoké míře anatomické úspěšnosti, zvýšení zrakové ostrosti, zlepšení retinální citlivosti a vynikajícím bezpečnostním profilu uváděném v mnoha retrospektivních studiích. Strategie PDT, které se obecně používají, jsou buď s poloviční dávkou verteporfinu (Visudyne®) a plnou plynulostí (energií) laserového ošetření, poloviční hladinou plynulosti a plnou dávkou verteporfinu, nebo polovičním časem ošetření s použitím plné dávky verteporfin a plná fluence ve srovnání s původním protokolem, který byl použit pro neovaskulární věkem podmíněnou makulární degeneraci. Tyto strategie PDT, které používají buď poloviční dávku nebo poloviční fluence, byly vyvinuty, protože kombinace dávkování a fluence, která byla původně používána pro léčbu neovaskulární věkem podmíněné makulární degenerace, vykazovala vyšší riziko rozvoje choroidální ischemie a retinální atrofie. Změny. Strategie PDT s poloviční dávkou a polovičním účinkem se však ukázaly jako bezpečné a účinné v relativně velkých retrospektivních studiích a jedné nekontrolované nerandomizované prospektivní studii Chan et al. u chronických pacientů s CSC s dostatečnou dobou sledování.

Proto je při léčbě pacientů s CSC zásadní přizpůsobit terapii tak, aby bylo dosaženo maximálního léčebného účinku s minimální toxicitou. Snížením dávky verteporfinu studie prokázaly, že potenciální poškození sítnice způsobené PDT lze minimalizovat, zatímco fotodynamické účinky při indukci změn vaskulatury cévnatky potřebné pro léčbu CSC zůstávají dostatečné. Zvolili jsme poloviční dávku, protože se tento „bezpečnostně zvýšený“ protokol jevil jako jedna z nejbezpečnějších a účinných možností léčby u pacientů s aktivním chronickým CSC.

PDT bude z mnoha důvodů srovnávána s ošetřením mikropulzním laserem (ML) jako kontrolním ramenem, a nikoli se simulovaným nebo konvenčním laserovým ošetřením. Za prvé, falešná (žádná léčba) byla studována Chanem a kol. kteří vykazovali velký rozdíl v anatomickém výsledku (úplné vymizení subretinální tekutiny) a funkčním výsledku (zraková ostrost) mezi skupinou s poloviční dávkou PDT a skupinou s placebem v akutní formě CSC, který často spontánně odezní po několika týdnech na rozdíl od chronické CSC. Protože je dobře známo, že prodloužený únik subretinální tekutiny pod makulu v důsledku chronického CSC může vést k trvalé ztrátě zraku, není žádoucí srovnávat léčbu PDT poloviční dávkou se simulovanou léčbou. Kromě těchto etických úvah, abychom se zdrželi srovnávání s falešnou studií, by přidání třetí větve falešné studie vyžadovalo další počet pacientů ve studii, což by zkomplikovalo proces náboru. Léčba CSC léčbou ML se v retrospektivních studiích ukázala jako účinná a bezpečná u 41–58 % pacientů. Bezpečnost a účinnost léčby ML byla prokázána také u různých dalších onemocnění sítnice. Naproti tomu se ukázalo, že konvenční laserové ošetření bodu fokálního úniku na fluoresceinové angiografii v CSC nevede k lepšímu vizuálnímu výsledku. Také konvenční laserová léčba má vyšší riziko komplikací než ML a PDT, včetně ztráty zraku, skotomu, sníženého barevného vidění, snížené kontrastní citlivosti a choroidální neovaskularizace.

Navrhovaná studie je studií superiority, protože retrospektivní studie naznačují, že míra anatomického a funkčního úspěchu léčby poloviční dávkou PDT může být vyšší než léčba ML. Žádná z těchto předchozích studií o poloviční dávce PDT a léčbě ML však nebyla prospektivní, randomizovaná ani kontrolovaná. Proto jsme se rozhodli napadnout léčebné rameno PDT s poloviční dávkou proti léčebnému rameni léčby ML.

Počet návštěv a vyšetření byl snížen na minimum a maximálně odpovídá standardní klinické péči. Mimořádná vyšetření zahrnují rozsáhlejší měření zrakové ostrosti, mikroperimetrii a dotazník. Tato zvláštní vyšetření jsou vyžadována k vyhodnocení funkčních cílů studie souvisejících s viděním. Bude dbáno na to, aby všechna vyšetření byla naplánována co nejvíce na stejný den.

NÁBOR A SOUHLAS Pacienti budou informováni o možnostech léčby jejich očního onemocnění, které jsou aktuálně dostupné. Vyšetřovatelé studie získají souhlas s účastí ve studii, ale souhlas s aktuálně dostupnou léčbou mimo studii získá lékařský a ošetřovatelský personál, jak by se to dělalo běžně. Účastníkům budou předloženy písemné a ústní verze informací o účastníkovi a informovaný souhlas s podrobným popisem přesné povahy studie, důsledků a omezení protokolu, známých vedlejších účinků a jakýchkoli rizik spojených s účastí. Bude jasně uvedeno, že účastník může kdykoli z jakéhokoli důvodu odstoupit ze studie, aniž by byla dotčena budoucí péče, a bez povinnosti uvádět důvod odstoupení. Bude dbáno na to, aby nedošlo k nátlaku a nepřiměřenému vlivu „náboráře“ na potenciálního účastníka.

Potenciálnímu účastníkovi bude poskytnuto tolik času, kolik si bude přát, na zvážení informací a příležitost zeptat se zkoušejícího, jeho praktického lékaře nebo jiných nezávislých stran, aby se rozhodli, zda se studie zúčastní.

DŮVĚRNOST Zdrojové dokumenty a data účastníků Case Report Form (CRF) zůstanou vždy ve studijním centru, ve kterém je pacient léčen (buď Oxford, Kolín nad Rýnem, Paříž nebo Nijmegen). Žádné osobní údaje nebudou použity, pokud to nebude nezbytně nutné. Zkušební personál zajistí zachování anonymity účastníků. Účastníci budou identifikováni pouze iniciálami a identifikačním číslem účastníka na CRF a elektronické databázi. Všechny dokumenty budou bezpečně uloženy a přístupné pouze zkušebnímu personálu a oprávněnému personálu. Studie bude v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů, který vyžaduje, aby byla data anonymizována, jakmile to bude praktické. Anonymizovaná data budou vložena do účelově vytvořené digitální databáze, kterou spravuje smluvní výzkumná organizace, Centrum klinického výzkumu Nijmegen (www.crcn.nl), která je přidružena ke koordinujícímu akademickému centru Oftalmologický ústav Radboud University Nijmegen Medical Center v Nijmegen v Nizozemsku.