Essai de traitement prospectif randomisé contrôlé pour la choriorétinopathie séreuse centrale chronique (PLACE)

BUT ET CONCEPTION Il n'y a pas de consensus international sur le protocole de traitement optimal du SCC chronique. Néanmoins, la thérapie photodynamique (PDT) est devenue le traitement de choix dans de nombreux centres à travers le monde. La PDT utilise un médicament photosensible, la vertéporfine (Visudyne®), qui est administré une fois par voie intraveineuse avant le traitement avec un type spécifique de laser. Le traitement PDT a été développé à l'origine comme traitement d'une autre forme de dégénérescence maculaire, la dégénérescence maculaire liée à l'âge, sur laquelle de nombreuses données sont disponibles. Il existe plusieurs autres maladies rétiniennes pour lesquelles la PDT à la vertéporfine est utilisée avec succès comme traitement hors AMM. L'utilisation du traitement PDT dans le SCC chronique est basée sur le taux élevé de réussite anatomique, l'augmentation de l'acuité visuelle, l'amélioration de la sensibilité rétinienne et un excellent profil de sécurité rapporté dans de nombreuses études rétrospectives. Les stratégies PDT généralement utilisées sont soit avec la moitié de la dose de vertéporfine (Visudyne®) et la pleine fluence (énergie) du traitement au laser, soit la moitié du niveau de fluence et la pleine dose de vertéporfine, soit la moitié du temps de traitement en utilisant la pleine dose de vertéporfine et pleine fluence, par rapport au protocole original utilisé pour la dégénérescence maculaire néovasculaire liée à l'âge. Ces stratégies de PDT qui utilisent soit une demi-dose soit un traitement à demi-fluence ont été développées parce qu'une combinaison de la dose et de la fluence qui était initialement utilisée pour le traitement de la dégénérescence maculaire néovasculaire liée à l'âge a montré un risque plus élevé de développer une ischémie choroïdienne et une atrophie rétinienne. changements. Cependant, les stratégies de PDT à demi-dose et à demi-fluence se sont révélées sûres et efficaces dans des études rétrospectives relativement importantes et une étude prospective non contrôlée et non randomisée de Chan et al. chez les patients chroniques du SCC avec des périodes de suivi suffisantes.

Par conséquent, adapter la thérapie pour obtenir l'effet maximal du traitement avec une toxicité minimale est essentiel dans le traitement des patients atteints de CSC. En réduisant la dose de vertéporfine, des études ont démontré que les dommages rétiniens potentiels causés par la PDT peuvent être minimisés tandis que les effets photodynamiques induisant des modifications de la vascularisation choroïdienne nécessaires au traitement du SCC restent suffisants. Nous avons choisi la demi-dose car ce protocole "à sécurité renforcée" semblait être l'une des options de traitement les plus sûres et les plus efficaces chez les patients atteints de CSC chronique actif.

La PDT sera comparée au traitement au laser micropulsé (ML) en tant que bras témoin, et non au traitement fictif ou au laser conventionnel, pour un certain nombre de raisons. Tout d'abord, le traitement fictif (pas de traitement) a été étudié par Chan et al. qui ont montré une grande différence dans les résultats anatomiques (résolution complète du liquide sous-rétinien) et les résultats fonctionnels (acuité visuelle) entre le groupe PDT à demi-dose et le groupe placebo dans la forme aiguë de CSC, qui se résout souvent spontanément après quelques semaines contrairement à la forme chronique SCC. Comme il est bien établi qu'une fuite prolongée de liquide sous-rétinien sous la macula due à un CSC chronique peut entraîner une perte visuelle permanente, il n'est pas souhaitable de comparer un traitement PDT à demi-dose avec un traitement fictif. En dehors de ces considérations éthiques pour s'abstenir de comparer avec le simulacre, l'ajout d'un troisième bras d'étude fictif nécessiterait un nombre supplémentaire de patients à l'étude, ce qui compliquerait le processus de recrutement. Le traitement du SCC par le ML s'est avéré efficace et sûr dans des études rétrospectives chez 41 à 58 % des patients. L'innocuité et l'efficacité du traitement ML ont également été démontrées dans diverses autres maladies rétiniennes. En revanche, il a été démontré que le traitement au laser conventionnel du point de fuite focal sur l'angiographie à la fluorescéine dans le SCC n'entraîne pas un meilleur résultat visuel. De plus, le traitement au laser conventionnel présente un risque plus élevé de complications que le ML et la PDT, notamment la perte de vision, le scotome, la diminution de la vision des couleurs, la diminution de la sensibilité au contraste et la néovascularisation choroïdienne.

L'étude proposée est une étude de supériorité, car des études rétrospectives suggèrent que le taux de réussite anatomique et fonctionnelle du traitement PDT à demi-dose pourrait être supérieur à celui du traitement ML. Cependant, aucune de ces études antérieures sur le traitement PDT et ML à demi-dose n'était prospective, randomisée ou contrôlée. Par conséquent, nous avons choisi de tester le bras de traitement PDT à demi-dose contre un bras de traitement de traitement ML.

Le nombre de visites et d'examens a été réduit au minimum et conforme autant que possible aux soins cliniques standard. Les examens supplémentaires comprennent une mesure plus approfondie de l'acuité visuelle, une micropérimétrie et un questionnaire. Ces examens supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les critères d'évaluation fonctionnels liés à la vision de l'étude. On veillera à planifier autant que possible tous les examens le même jour.

RECRUTEMENT ET CONSENTEMENT Les patients seront informés des options de traitement actuellement disponibles pour leur maladie oculaire. Les investigateurs de l'étude obtiendront le consentement pour participer à l'étude, mais le consentement pour les traitements actuellement disponibles en dehors de l'étude sera obtenu par le personnel médical et infirmier, comme cela se ferait de manière routinière. Des versions écrites et verbales des informations sur les participants et du consentement éclairé seront présentées aux participants, détaillant la nature exacte de l'étude, les implications et les contraintes du protocole, les effets secondaires connus et les risques liés à la participation. Il sera clairement indiqué que le participant est libre de se retirer de l'étude à tout moment pour n'importe quelle raison sans préjudice des soins futurs, et sans obligation de donner la raison du retrait. Des précautions seront prises pour éviter la coercition et l'influence indue du "recruteur" sur le participant potentiel.

Le participant potentiel aura autant de temps qu'il le souhaite pour examiner les informations et la possibilité d'interroger l'enquêteur, son médecin généraliste ou d'autres parties indépendantes pour décider s'il participera à l'étude.

CONFIDENTIALITÉ Les documents sources et les données du formulaire de rapport de cas (CRF) des participants resteront toujours dans le centre d'étude dans lequel le patient est traité (soit Oxford, Cologne, Paris ou Nimègue). Aucune information permettant d'identifier une personne ne sera utilisée à moins que cela ne soit absolument nécessaire. Le personnel de l'essai s'assurera que l'anonymat des participants est maintenu. Les participants seront identifiés uniquement par des initiales et un numéro d'identification des participants sur le CRF et la base de données électronique. Tous les documents seront stockés en toute sécurité et uniquement accessibles par le personnel d'essai et le personnel autorisé. L'étude sera conforme à la loi sur la protection des données qui exige que les données soient rendues anonymes dès qu'il sera possible de le faire. Les données anonymisées seront saisies dans une base de données numérique spécialement conçue à cet effet et gérée par un organisme de recherche sous contrat, le Centre de recherche clinique de Nimègue (www.crcn.nl), qui est affilié au centre universitaire de coordination, l'Institut d'ophtalmologie du Radboud University Nijmegen Medical Center à Nimègue aux Pays-Bas.