Studio prospettico randomizzato di trattamento controllato per la corioretinopatia sierosa centrale cronica (PLACE)

SCOPO E DISEGNO Non c'è consenso internazionale sul protocollo di trattamento ottimale del CSC cronico. Tuttavia, la terapia fotodinamica (PDT) è emersa come trattamento di scelta in molti centri in tutto il mondo. La PDT utilizza un farmaco fotosensibile, la verteporfina (Visudyne®), che viene somministrato una volta per via endovenosa prima del trattamento con un tipo specifico di laser. Il trattamento PDT è stato originariamente sviluppato come trattamento per un'altra forma di degenerazione maculare, la degenerazione maculare senile, sulla quale sono disponibili dati estesi. Esistono diverse altre malattie della retina per le quali la PDT con verteporfina viene utilizzata con successo come trattamento off-label. L'uso del trattamento PDT nel CSC cronico si basa sull'alto tasso di successo anatomico, sull'aumento dell'acuità visiva, sul miglioramento della sensibilità retinica e su un eccellente profilo di sicurezza riportato in molti studi retrospettivi. Le strategie PDT generalmente utilizzate sono o con metà della dose di verteporfina (Visudyne®) e piena fluenza (energia) del trattamento laser, metà del livello di fluenza e l'intera dose di verteporfina, o metà del tempo di trattamento utilizzando l'intera dose di verteporfina e piena fluenza, rispetto al protocollo originale utilizzato per la degenerazione maculare neovascolare legata all'età. Queste strategie PDT che utilizzano metà dose o metà fluenza sono state sviluppate perché una combinazione di dosaggio e fluenza originariamente utilizzata per il trattamento della degenerazione maculare neovascolare correlata all'età ha mostrato un rischio più elevato di sviluppare ischemia coroideale e atrofia retinica i cambiamenti. Le strategie PDT a metà dose e metà fluenza, tuttavia, si sono dimostrate sicure ed efficaci in studi retrospettivi relativamente ampi e in uno studio prospettico non randomizzato non controllato di Chan et al. nei pazienti cronici con CSC con sufficienti periodi di follow-up.

Pertanto, adattare la terapia per ottenere il massimo effetto del trattamento con la minima tossicità è essenziale nel trattamento dei pazienti con CSC. Riducendo la dose di verteporfina, gli studi hanno dimostrato che il potenziale danno retinico causato dalla PDT può essere ridotto al minimo mentre gli effetti fotodinamici nell'indurre i cambiamenti della vascolarizzazione coroidale necessari per il trattamento del CSC rimangono sufficienti. Abbiamo scelto la mezza dose perché questo protocollo "aumentato dalla sicurezza" sembrava essere una delle opzioni terapeutiche più sicure ed efficaci nei pazienti con CSC cronico attivo.

La PDT verrà confrontata con il trattamento laser a micropulse (ML) come braccio di controllo, e non con il trattamento laser fittizio o convenzionale, per una serie di motivi. In primo luogo, sham (nessun trattamento) è stato studiato da Chan et al. che hanno mostrato una grande differenza nell'esito anatomico (completa risoluzione del liquido sottoretinico) e nell'esito funzionale (acuità visiva) tra il gruppo PDT a mezza dose e il gruppo placebo nella forma acuta di CSC, che spesso si risolve spontaneamente dopo alcune settimane rispetto al cronico CSC. Poiché è ben noto che la fuoriuscita prolungata di fluido subretinico sotto la macula a causa di CSC cronico può portare a una perdita permanente della vista, non è auspicabile confrontare il trattamento PDT a mezza dose con una simulazione. A parte queste considerazioni etiche per astenersi dal confronto con lo studio fittizio, l'aggiunta di un terzo braccio di studio fittizio richiederebbe una quantità extra di pazienti dello studio che complicherebbe il processo di reclutamento. Il trattamento di CSC con trattamento ML si è dimostrato efficace e sicuro in studi retrospettivi nel 41-58% dei pazienti. La sicurezza e l'efficacia del trattamento ML sono state dimostrate anche in varie altre malattie della retina. Al contrario, è stato dimostrato che il trattamento laser convenzionale del punto di perdita focale sull'angiografia con fluoresceina nella CSC non si traduce in un risultato visivo migliore. Inoltre, il trattamento laser convenzionale ha un rischio maggiore di complicanze rispetto a ML e PDT, tra cui perdita della vista, scotoma, diminuzione della visione dei colori, diminuzione della sensibilità al contrasto e neovascolarizzazione coroideale.

Lo studio proposto è uno studio di superiorità, poiché studi retrospettivi suggeriscono che il tasso di successo anatomico e funzionale del trattamento PDT a mezza dose potrebbe essere superiore al trattamento ML. Tuttavia, nessuno di questi studi precedenti sul trattamento PDT e ML a mezza dose era prospettico, randomizzato e controllato. Pertanto, abbiamo scelto di sfidare il braccio di trattamento PDT a mezza dose contro un braccio di trattamento del trattamento ML.

Il numero di visite ed esami è stato ridotto al minimo e conforme il più possibile alle cure cliniche standard. Gli esami extra includono una misurazione più ampia dell'acuità visiva, la microperimetria e un questionario. Questi esami aggiuntivi sono necessari per valutare gli endpoint dello studio relativi alla visione funzionale. Si farà attenzione a programmare tutti gli esami il più possibile nello stesso giorno.

RECLUTAMENTO E CONSENSO I pazienti saranno informati sulle opzioni di trattamento per la loro malattia dell'occhio che sono attualmente disponibili. Gli investigatori dello studio otterranno il consenso per la partecipazione allo studio, ma il consenso per i trattamenti attualmente disponibili al di fuori dello studio sarà ottenuto dal personale medico e infermieristico come si farebbe di routine. Le versioni scritte e verbali delle informazioni sui partecipanti e del consenso informato saranno presentate ai partecipanti, specificando l'esatta natura dello studio, le implicazioni e i vincoli del protocollo, gli effetti collaterali noti e gli eventuali rischi connessi alla partecipazione. Sarà chiaramente affermato che il partecipante è libero di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo senza pregiudizio per cure future e senza obbligo di fornire il motivo del ritiro. Sarà prestata attenzione per evitare la coercizione e l'indebita influenza del "reclutatore" sul potenziale partecipante.

Al potenziale partecipante sarà concesso tutto il tempo che desidera per considerare le informazioni e l'opportunità di interrogare lo sperimentatore, il suo medico di medicina generale o altre parti indipendenti per decidere se parteciperanno allo studio.

RISERVATEZZA I documenti di origine ei dati del Case Report Form (CRF) dei partecipanti rimarranno sempre nel centro di studio in cui il paziente è trattato (Oxford, Colonia, Parigi o Nijmegen). Non verranno utilizzate informazioni personali identificabili a meno che non sia assolutamente necessario. Il personale dello studio assicurerà il mantenimento dell'anonimato dei partecipanti. I partecipanti saranno identificati solo dalle iniziali e da un numero di identificazione dei partecipanti sul CRF e sul database elettronico. Tutti i documenti saranno archiviati in modo sicuro e accessibili solo al personale di prova e al personale autorizzato. Lo studio rispetterà la legge sulla protezione dei dati che richiede che i dati siano resi anonimi non appena sia possibile farlo. I dati resi anonimi verranno inseriti in un database digitale appositamente costruito gestito da un'organizzazione di ricerca a contratto, il Clinical Research Center Nijmegen (www.crcn.nl), che è affiliato con il centro accademico coordinatore, l'Istituto di Oftalmologia del Radboud University Nijmegen Medical Center di Nijmegen, Paesi Bassi.