Prospektywna, randomizowana, kontrolowana próba leczenia przewlekłej centralnej surowiczej chorioretinopatii (PLACE)

CEL I PROJEKT Nie ma międzynarodowego konsensusu co do optymalnego protokołu leczenia przewlekłego CSC. Niemniej jednak terapia fotodynamiczna (PDT) stała się leczeniem z wyboru w wielu ośrodkach na całym świecie. PDT wykorzystuje światłoczuły lek, werteporfinę (Visudyne®), który jest podawany jednorazowo dożylnie przed leczeniem określonym rodzajem lasera. Leczenie PDT zostało pierwotnie opracowane jako leczenie innej postaci zwyrodnienia plamki żółtej, związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej, na temat którego dostępne są obszerne dane. Istnieje kilka innych chorób siatkówki, w przypadku których PDT z werteporfiną jest z powodzeniem stosowana jako leczenie pozarejestracyjne. Zastosowanie terapii PDT w przewlekłym CSC opiera się na wysokim odsetku sukcesów anatomicznych, zwiększeniu ostrości wzroku, poprawie wrażliwości siatkówki oraz doskonałym profilu bezpieczeństwa odnotowanym w wielu badaniach retrospektywnych. Ogólnie stosowane strategie PDT obejmują połowę dawki werteporfiny (Visudyne®) i pełną fluencję (energię) leczenia laserowego, połowę poziomu fluencji i pełną dawkę werteporfiny lub połowę czasu leczenia przy użyciu pełnej dawki werteporfinę i pełną płynność w porównaniu z oryginalnym protokołem, który był stosowany w przypadku neowaskularnego zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem. Te strategie PDT, które wykorzystują albo połowę dawki, albo połowę fluencji, zostały opracowane, ponieważ połączenie dawkowania i fluencji, które było pierwotnie stosowane w leczeniu neowaskularnego zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem, wykazało większe ryzyko rozwoju niedokrwienia naczyniówki i zaniku siatkówki zmiany. Strategie PDT z połową dawki i połową fluencji okazały się jednak bezpieczne i skuteczne w stosunkowo dużych badaniach retrospektywnych i jednym niekontrolowanym, nierandomizowanym badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Chan i in. u pacjentów z przewlekłą CSC z wystarczającymi okresami obserwacji.

Dlatego dostosowanie terapii w celu uzyskania maksymalnego efektu leczenia przy minimalnej toksyczności jest niezbędne w leczeniu pacjentów z CSC. W badaniach wykazano, że zmniejszając dawkę werteporfiny, można zminimalizować potencjalne uszkodzenie siatkówki spowodowane przez PDT, podczas gdy efekty fotodynamiczne w indukowaniu zmian w naczyniach naczyniówkowych wymaganych do leczenia CSC pozostają wystarczające. Zdecydowaliśmy się na połowę dawki, ponieważ ten „zwiększony poziom bezpieczeństwa” protokół okazał się jedną z najbezpieczniejszych i najskuteczniejszych opcji leczenia pacjentów z aktywnym przewlekłym CSC.

PDT będzie porównywana z leczeniem laserem mikropulsowym (ML) jako grupą kontrolną, a nie z leczeniem pozorowanym lub konwencjonalnym laserem, z wielu powodów. Po pierwsze, pozorowane (bez leczenia) badali Chan i in. którzy wykazali dużą różnicę w wynikach anatomicznych (całkowite ustąpienie płynu podsiatkówkowego) i wynikach czynnościowych (ostrość wzroku) między grupą otrzymującą pół dawki PDT a placebo w ostrej postaci CSC, która często ustępuje samoistnie po kilku tygodniach w przeciwieństwie do przewlekłej CSC. Ponieważ dobrze wiadomo, że przedłużony wyciek płynu podsiatkówkowego pod plamką z powodu przewlekłego CSC może prowadzić do trwałej utraty wzroku, nie jest pożądane porównywanie leczenia PDT w połowie dawki z leczeniem pozorowanym. Oprócz tych względów etycznych, aby powstrzymać się od porównywania z badaniem pozorowanym, dodanie trzeciej grupy badania pozorowanego wymagałoby dodatkowej liczby pacjentów do badania, co skomplikowałoby proces rekrutacji. W badaniach retrospektywnych u 41-58% chorych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo leczenia CSC za pomocą leczenia ML. Bezpieczeństwo i skuteczność leczenia ML wykazano również w różnych innych chorobach siatkówki. W przeciwieństwie do tego wykazano, że konwencjonalne laserowe leczenie ogniskowego wycieku w angiografii fluoresceinowej w CSC nie daje lepszych efektów wizualnych. Ponadto konwencjonalne leczenie laserowe wiąże się z większym ryzykiem powikłań niż ML i PDT, w tym utraty wzroku, mroczków, zmniejszonego widzenia kolorów, zmniejszonej wrażliwości na kontrast i neowaskularyzacji naczyniówkowej.

Proponowane badanie jest badaniem wyższości, ponieważ badania retrospektywne sugerują, że odsetek anatomicznych i funkcjonalnych sukcesów leczenia PDT w połowie dawki może być wyższy niż leczenia ML. Jednak żadne z tych wcześniejszych badań dotyczących leczenia PDT i ML w połowie dawki nie było prospektywne, randomizowane ani kontrolowane. Dlatego zdecydowaliśmy się zakwestionować ramię leczenia PDT z połową dawki przeciwko ramieniu leczenia ML.

Liczba wizyt i badań została ograniczona do minimum i w miarę możliwości zgodna ze standardową opieką kliniczną. Dodatkowe badania obejmują bardziej rozbudowany pomiar ostrości wzroku, mikroperymetrię i kwestionariusz. Te dodatkowe badania są wymagane do oceny funkcjonalnych punktów końcowych badania związanych z widzeniem. Dołożymy wszelkich starań, aby w miarę możliwości zaplanować wszystkie badania tego samego dnia.

REKRUTACJA I ZGODA Pacjenci zostaną poinformowani o aktualnie dostępnych możliwościach leczenia ich choroby oczu. Badacze uzyskają zgodę na udział w badaniu, ale zgoda na aktualnie dostępne terapie poza badaniem zostanie uzyskana przez personel medyczny i pielęgniarski, tak jak to ma miejsce rutynowo. Pisemne i ustne wersje informacji o uczestniku i świadomej zgody zostaną przedstawione uczestnikom, z wyszczególnieniem dokładnego charakteru badania, implikacji i ograniczeń protokołu, znanych skutków ubocznych i wszelkich zagrożeń związanych z wzięciem udziału. Zostanie wyraźnie zaznaczone, że uczestnik może wycofać się z badania w dowolnym momencie z dowolnego powodu, bez uszczerbku dla przyszłej opieki i bez obowiązku podania powodu wycofania się. Zostaną podjęte starania, aby uniknąć przymusu i niewłaściwego wpływu „rekrutującego” na potencjalnego uczestnika.

Potencjalny uczestnik będzie miał tyle czasu, ile zechce, na rozważenie informacji oraz możliwość zadawania pytań Badaczowi, jego lekarzowi rodzinnemu lub innym niezależnym stronom, aby zdecydować, czy wezmą udział w badaniu.

POUFNOŚĆ Dokumenty źródłowe i dane z formularza opisu przypadku (CRF) uczestników zawsze pozostaną w ośrodku badawczym, w którym leczony jest pacjent (Oxford, Kolonia, Paryż lub Nijmegen). Żadne informacje umożliwiające identyfikację osoby nie będą wykorzystywane, chyba że jest to absolutnie konieczne. Personel badania zapewni zachowanie anonimowości uczestników. Uczestnicy będą identyfikowani wyłącznie na podstawie inicjałów i numeru identyfikacyjnego uczestnika na CRF i elektronicznej bazie danych. Wszystkie dokumenty będą bezpiecznie przechowywane i dostępne tylko dla personelu próbnego i upoważnionego personelu. Badanie będzie zgodne z ustawą o ochronie danych, która wymaga anonimizacji danych tak szybko, jak to możliwe. Zanonimizowane dane zostaną wprowadzone do specjalnie stworzonej cyfrowej bazy danych, która jest prowadzona przez kontraktową organizację badawczą, Centrum Badań Klinicznych Nijmegen (www.crcn.nl), która jest powiązana z koordynującym ośrodkiem akademickim, Instytutem Okulistyki Centrum Medycznego Uniwersytetu Radboud w Nijmegen w Nijmegen w Holandii.