Prospektivt randomiseret kontrolleret behandlingsforsøg for kronisk central serøs chorioretinopati (PLACE)

FORMÅL OG DESIGN Der er ingen international konsensus om den optimale behandlingsprotokol for kronisk CSC. Ikke desto mindre er fotodynamisk terapi (PDT) dukket op som den foretrukne behandling i mange centre verden over. PDT bruger et lysfølsomt lægemiddel, verteporfin (Visudyne®), der administreres én gang intravenøst ​​før behandling med en bestemt type laser. PDT-behandling er oprindeligt udviklet som behandling af en anden form for makuladegeneration, aldersrelateret makuladegeneration, som der findes omfattende data på. Der er adskillige andre nethindesygdomme, hvor PDT med verteporfin med succes anvendes som off-label behandling. Brugen af ​​PDT-behandling ved kronisk CSC er baseret på den høje grad af anatomisk succes, stigningen i synsstyrken, forbedringen af ​​nethindens følsomhed og en fremragende sikkerhedsprofil rapporteret i mange retrospektive undersøgelser. De PDT-strategier, der generelt anvendes, er enten med halvdelen af ​​dosis af verteporfin (Visudyne®) og fuld fluens (energi) af laserbehandling, halvdelen af ​​fluensniveauet og den fulde dosis af verteporfin, eller halvdelen af ​​behandlingstiden med den fulde dosis af verteporfin og fuld fluens sammenlignet med den originale protokol, der blev brugt til neovaskulær aldersrelateret makuladegeneration. Disse PDT-strategier, der anvender enten halv-dosis af halv-fluens-behandling, er blevet udviklet, fordi en kombination af doseringen og fluensen, der oprindeligt blev brugt til behandling af neovaskulær aldersrelateret makuladegeneration, viste en højere risiko for at udvikle choroidal iskæmi og retinal atrofisk. ændringer. Halvdosis og halv-fluence PDT-strategierne har imidlertid vist sig at være sikre og effektive i relativt store retrospektive undersøgelser og en ikke-kontrolleret ikke-randomiseret prospektiv undersøgelse af Chan et al. hos kroniske CSC-patienter med tilstrækkelige opfølgningsperioder.

Derfor er det vigtigt at skræddersy terapien til at opnå den maksimale behandlingseffekt med minimal toksicitet ved behandling af patienter med CSC. Ved at reducere dosis af verteporfin har undersøgelser vist, at den potentielle nethindeskade forårsaget af PDT kan minimeres, mens de fotodynamiske virkninger til at inducere koroidale vaskulaturændringer, der kræves til behandling af CSC, forbliver tilstrækkelige. Vi har valgt halv dosis, fordi denne "sikkerhedsforbedrede" protokol så ud til at være en af ​​de sikreste og effektive behandlingsmuligheder hos patienter med aktiv kronisk CSC.

PDT vil blive sammenlignet med mikropulslaser (ML) behandling som en kontrolarm, og ikke med sham eller konventionel laserbehandling, af en række årsager. Først blev sham (ingen behandling) undersøgt af Chan et al. som viste stor forskel i anatomisk udfald (fuldstændig opløsning af subretinal væske) og funktionelt udfald (synsstyrke) mellem halvdosis PDT og placebogruppen i den akutte form af CSC, som ofte forsvinder spontant efter et par uger i modsætning til kroniske CSC. Da det er veletableret, at langvarig udsivning af subretinal væske under macula på grund af kronisk CSC kan føre til permanent synstab, er det ikke ønskeligt at sammenligne halvdosis PDT-behandling med sham. Bortset fra disse etiske overvejelser om at afstå fra at sammenligne med sham, ville tilføjelse af en tredje sham-undersøgelsesarm kræve en ekstra mængde undersøgelsespatienter, hvilket ville komplicere rekrutteringsprocessen. Behandlingen af ​​CSC med ML-behandling har vist sig at være effektiv og sikker i retrospektive undersøgelser hos 41-58 % af patienterne. Sikkerheden og effekten af ​​ML-behandling er også blevet vist ved forskellige andre nethindesygdomme. I modsætning hertil har det vist sig, at konventionel laserbehandling af brændpunktslækagepunkt på fluoresceinangiografi i CSC ikke resulterer i et bedre visuelt resultat. Konventionel laserbehandling har også en højere risiko for komplikationer end ML og PDT, herunder synstab, scotoma, nedsat farvesyn, nedsat kontrastfølsomhed og choroidal neovaskularisering.

Det foreslåede studie er et overlegenhedsstudie, da retrospektive undersøgelser tyder på, at graden af ​​anatomisk og funktionel succes af halvdosis PDT-behandling kan være højere end ML-behandling. Imidlertid var ingen af ​​disse tidligere undersøgelser af halvdosis PDT- og ML-behandling prospektive, randomiserede eller kontrollerede. Derfor har vi valgt at udfordre halvdosis PDT-behandlingsarmen mod en behandlingsarm af ML-behandling.

Antallet af besøg og undersøgelser er reduceret til et minimum og er så vidt muligt i overensstemmelse med standard klinisk behandling. Ekstra undersøgelser omfatter en mere omfattende synsstyrkemåling, mikroperimetri og et spørgeskema. Disse ekstra undersøgelser er nødvendige for at evaluere undersøgelsens funktionelle synsrelaterede endepunkter. Der vil blive sørget for så vidt muligt at planlægge alle undersøgelser samme dag.

REKRUTTERING OG SAMTYKKE Patienterne vil blive informeret om de behandlingsmuligheder for deres øjensygdom, der er tilgængelige i øjeblikket. Undersøgelsesforskere vil indhente samtykke til deltagelse i undersøgelsen, men samtykke til aktuelt tilgængelige behandlinger uden for undersøgelsen vil blive indhentet af læge- og plejepersonale, som det ville blive gjort rutinemæssigt. Skriftlige og mundtlige versioner af deltagerinformationen og informeret samtykke vil blive præsenteret for deltagerne med detaljeret beskrivelse af undersøgelsens nøjagtige karakter, protokollens implikationer og begrænsninger, de kendte bivirkninger og eventuelle risici forbundet med at deltage. Det vil tydeligt fremgå, at deltageren frit kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid af en hvilken som helst grund, uden at det berører fremtidig pleje, og uden forpligtelse til at oplyse årsagen til tilbagetrækningen. Der vil blive sørget for at undgå tvang og unødig påvirkning fra "rekruttereren" på den potentielle deltager.

Den potentielle deltager vil få så meget tid som ønsket til at overveje informationen og mulighed for at spørge efterforskeren, deres praktiserende læge eller andre uafhængige parter for at beslutte, om de vil deltage i undersøgelsen.

FORTROLIGHED Kildedokumenterne og deltagernes Case Report Form (CRF) data forbliver altid i det studiecenter, hvor patienten behandles (enten Oxford, Köln, Paris eller Nijmegen). Der vil ikke blive brugt personidentificerbare oplysninger, medmindre det er absolut nødvendigt. Forsøgspersonalet vil sikre, at deltagernes anonymitet bevares. Deltagerne vil kun blive identificeret med initialer og et deltageridentifikationsnummer på CRF og den elektroniske database. Alle dokumenter vil blive opbevaret sikkert og kun tilgængelige for forsøgspersonale og autoriseret personale. Undersøgelsen vil overholde databeskyttelsesloven, som kræver, at data anonymiseres, så snart det er praktisk muligt. Anonymiserede data vil blive indtastet i en specialbygget digital database, der vedligeholdes af en kontraktforskningsorganisation, Clinical Research Center Nijmegen (www.crcn.nl), som er tilknyttet det koordinerende akademiske center, Institute of Ophthalmology ved Radboud University Nijmegen Medical Center i Nijmegen, Holland.