Tuleva satunnaistettu kontrolloitu hoitokoe kroonista keskushermostoa korioretinopatiaa varten (PLACE)

TARKOITUS JA SUUNNITTELU Kroonisen CSC:n optimaalisesta hoitoprotokollasta ei ole kansainvälistä yksimielisyyttä. Siitä huolimatta fotodynaaminen hoito (PDT) on noussut valituksi hoidoksi monissa keskuksissa ympäri maailmaa. PDT käyttää valoherkkää lääkettä, verteporfiinia (Visudyne®), joka annetaan kerran suonensisäisesti ennen hoitoa tietyntyyppisellä laserilla. PDT-hoito on alun perin kehitetty toisen muodon, ikään liittyvän silmänpohjan rappeuman, hoitoon, josta on saatavilla runsaasti tietoa. On monia muita verkkokalvon sairauksia, joihin verteporfiinia sisältävää PDT:tä käytetään menestyksekkäästi poikkeavana hoitona. PDT-hoidon käyttö kroonisessa CSC:ssä perustuu korkeaan anatomiseen onnistumisasteeseen, näöntarkkuuden paranemiseen, verkkokalvon herkkyyden paranemiseen ja erinomaiseen turvallisuusprofiiliin, joka on raportoitu monissa retrospektiivisissä tutkimuksissa. Yleensä käytetyt PDT-strategiat ovat joko puolet verteporfiiniannoksesta (Visudyne®) ja laserhoidon täysi virtaus (energia), puolet tehotasosta ja täysi verteporfiiniannos tai puolet hoitoajasta täydellä annoksella verteporfiini ja täysi fluence verrattuna alkuperäiseen protokollaan, jota käytettiin uudissuonien ikääntymiseen liittyvään silmänpohjan rappeutumiseen. Nämä PDT-strategiat, joissa käytetään joko puolta annosta tai puoli-fluence-hoitoa, on kehitetty, koska annoksen ja fluencen yhdistelmä, jota alun perin käytettiin neovaskulaarisen ikään liittyvän silmänpohjan rappeuman hoitoon, osoitti suuren suonikalvon iskemian ja verkkokalvon atrofian kehittymisen riskin. muutoksia. Puoliannoksen ja puolitehoisen PDT-strategian on kuitenkin osoitettu olevan turvallisia ja tehokkaita suhteellisen suurissa retrospektiivisissä tutkimuksissa ja yhdessä Chan et al. kroonisilla CSC-potilailla, joilla on riittävä seurantajakso.

Siksi hoidon räätälöinti maksimaalisen hoitovaikutuksen saavuttamiseksi minimaalisella toksisella on olennaista hoidettaessa potilaita, joilla on CSC. Verteporfiinin annosta pienentämällä tutkimukset ovat osoittaneet, että PDT:n aiheuttamat mahdolliset verkkokalvovauriot voidaan minimoida, kun taas CSC:n hoidossa tarvittavat fotodynaamiset vaikutukset suonikalvon verisuoniston muutoksia säilyvät riittävinä. Olemme valinneet puoliannoksen, koska tämä "turvallisuutta lisäävä" protokolla näytti olevan yksi turvallisimmista ja tehokkaimmista hoitovaihtoehdoista potilailla, joilla on aktiivinen krooninen CSC.

PDT:tä verrataan kontrollihaarana mikropulssilaserhoitoon (ML) eikä vale- tai tavanomaiseen laserhoitoon useista syistä. Ensinnäkin Chan et ai. tutkivat huijausta (ei hoitoa). jotka osoittivat suurta eroa anatomisessa lopputuloksessa (subretinaalisen nesteen täydellinen erottuminen) ja toiminnallisessa tuloksessa (näöntarkkuus) puoliannoksen PDT- ja lumelääkeryhmän välillä CSC:n akuutissa muodossa, joka usein paranee spontaanisti muutaman viikon kuluttua toisin kuin kroonisessa CSC. Koska on vakiintunutta, että kroonisen CSC:n aiheuttama verkkokalvon alaisen nesteen pitkittynyt vuoto makulan alla voi johtaa pysyvään näönmenetykseen, ei ole toivottavaa verrata puoliannoksen PDT-hoitoa näennäiseen. Lukuun ottamatta näitä eettisiä näkökohtia, joiden mukaan pidättäytyä vertaamasta huijaukseen, kolmannen huijaustutkimusryhmän lisääminen vaatisi ylimääräisen määrän tutkimuspotilaita, mikä vaikeuttaisi rekrytointiprosessia. CSC:n hoito ML-hoidolla on osoitettu tehokkaaksi ja turvalliseksi retrospektiivisissä tutkimuksissa 41-58 %:lla potilaista. ML-hoidon turvallisuus ja tehokkuus on osoitettu myös monissa muissa verkkokalvon sairauksissa. Sitä vastoin on osoitettu, että perinteinen polttopisteen laserkäsittely fluoreseiiniangiografiassa CSC:ssä ei johda parempaan visuaaliseen lopputulokseen. Myös tavanomaisella laserhoidolla on suurempi komplikaatioiden riski kuin ML:ssä ja PDT:ssä, mukaan lukien näönmenetys, skotoma, värinäön heikkeneminen, heikentynyt kontrastiherkkyys ja suonikalvon uudissuonittuminen.

Ehdotettu tutkimus on paremmuustutkimus, koska retrospektiiviset tutkimukset viittaavat siihen, että puoliannoksen PDT-hoidon anatominen ja toiminnallinen onnistumisaste saattaa olla korkeampi kuin ML-hoidon. Mikään näistä aikaisemmista puoliannoksen PDT- ja ML-hoitoa koskevista tutkimuksista ei kuitenkaan ollut prospektiivinen, satunnaistettu tai kontrolloitu. Siksi olemme päättäneet haastaa puoliannoksen PDT-hoitohaaran ML-hoidon hoitohaaraa vastaan.

Käyntien ja tutkimusten määrä on vähennetty minimiin ja vastaa mahdollisimman pitkälle normaalia kliinistä hoitoa. Lisätutkimukset sisältävät laajemman näöntarkkuuden mittauksen, mikroperimetrian ja kyselylomakkeen. Nämä ylimääräiset tutkimukset ovat tarpeen tutkimuksen toiminnallisiin näkemyksiin liittyvien päätepisteiden arvioimiseksi. Kaikki tutkimukset suunnitellaan mahdollisimman pitkälle samalle päivälle.

REKRYTOINTI JA SUOSTUMUS Potilaille tiedotetaan heidän silmäsairaudensa tällä hetkellä saatavilla olevista hoitovaihtoehdoista. Tutkimustutkijat saavat suostumuksen tutkimukseen osallistumiselle, mutta tällä hetkellä saatavilla oleville tutkimuksen ulkopuolisille hoidoille suostumuksen hankkivat lääkintä- ja hoitohenkilöstö, kuten rutiininomaisesti. Osallistujille esitetään kirjalliset ja suulliset versiot osallistujien tiedoista ja tietoisesta suostumuksesta, joissa kerrotaan yksityiskohtaisesti tutkimuksen tarkka luonne, protokollan vaikutukset ja rajoitteet, tunnetut sivuvaikutukset ja kaikki osallistumiseen liittyvät riskit. Ilmoitetaan selkeästi, että osallistujalla on vapaus peruuttaa tutkimuksesta milloin tahansa mistä tahansa syystä, sanotun kuitenkaan rajoittamatta tulevaa hoitoa, eikä hänellä ole velvollisuutta ilmoittaa peruutuksen syytä. Varovaisesti vältetään "rekrytoijan" pakottamista ja kohtuutonta vaikutusta mahdolliseen osallistujaan.

Mahdolliselle osallistujalle annetaan niin paljon aikaa kuin hän haluaa tarkastella tietoja ja mahdollisuus kuulustella tutkijaa, hänen yleislääkäriään tai muita riippumattomia osapuolia päättääkseen osallistumisestaan ​​tutkimukseen.

LUOTTAMUKSELLISUUS Lähdeasiakirjat ja osallistujien tapausraporttilomakkeen (CRF) tiedot säilyvät aina tutkimuskeskuksessa, jossa potilasta hoidetaan (joko Oxford, Köln, Pariisi tai Nijmegen). Henkilötietoja ei käytetä, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä. Kokeiluhenkilöstö varmistaa, että osallistujien nimettömyys säilyy. Osallistujat tunnistetaan vain nimikirjaimista ja osallistujan tunnistenumerosta CRF:ssä ja sähköisessä tietokannassa. Kaikki asiakirjat säilytetään turvallisesti ja vain kokeiluhenkilöstön ja valtuutetun henkilöstön käytettävissä. Tutkimus noudattaa tietosuojalakia, joka edellyttää tietojen anonymisointia heti, kun se on käytännössä mahdollista. Anonymisoidut tiedot syötetään tarkoitukseen rakennettuun digitaaliseen tietokantaan, jota ylläpitää sopimustutkimusorganisaatio, Nijmegenin kliininen tutkimuskeskus (www.crcn.nl), joka on sidoksissa koordinoivaan akateemiseen keskukseen, Radboudin yliopiston Nijmegenin lääketieteellisen keskuksen oftalmologian instituuttiin Nijmegenissä Hollannissa.