Ensayo de tratamiento prospectivo, aleatorizado y controlado para la coriorretinopatía serosa central crónica (PLACE)

PROPÓSITO Y DISEÑO No existe un consenso internacional sobre el protocolo de tratamiento óptimo de la CSC crónica. Sin embargo, la terapia fotodinámica (TFD) se ha convertido en el tratamiento de elección en muchos centros de todo el mundo. La PDT utiliza un fármaco fotosensible, la verteporfina (Visudyne®), que se administra una vez por vía intravenosa antes del tratamiento con un tipo específico de láser. El tratamiento con TFD se desarrolló originalmente como tratamiento para otra forma de degeneración macular, la degeneración macular relacionada con la edad, sobre la cual hay muchos datos disponibles. Hay varias otras enfermedades de la retina para las que la TFD con verteporfina se usa con éxito como tratamiento no aprobado. El uso del tratamiento con TFD en la CSC crónica se basa en la alta tasa de éxito anatómico, el aumento de la agudeza visual, la mejora en la sensibilidad retiniana y un excelente perfil de seguridad informado en muchos estudios retrospectivos. Las estrategias de PDT que se usan generalmente son con la mitad de la dosis de verteporfina (Visudyne®) y la fluencia (energía) completa del tratamiento con láser, la mitad del nivel de fluencia y la dosis completa de verteporfina, o la mitad del tiempo de tratamiento usando la dosis completa de verteporfina y fluencia completa, en comparación con el protocolo original que se utilizó para la degeneración macular neovascular relacionada con la edad. Estas estrategias de TFD que usan la mitad de la dosis o el tratamiento con la mitad de la fluencia se desarrollaron porque una combinación de la dosis y la fluencia que se usó originalmente para el tratamiento de la degeneración macular neovascular relacionada con la edad mostró un mayor riesgo de desarrollar isquemia coroidea y retina atrófica. cambios. Sin embargo, se ha demostrado que las estrategias de TFD de media dosis y media fluencia son seguras y eficaces en estudios retrospectivos relativamente amplios y en un estudio prospectivo no controlado y no aleatorizado realizado por Chan et al. en pacientes con CSC crónica con períodos de seguimiento suficientes.

Por lo tanto, adaptar la terapia para obtener el máximo efecto del tratamiento con una toxicidad mínima es esencial en el tratamiento de pacientes con CSC. Al reducir la dosis de verteporfina, los estudios han demostrado que el daño retiniano potencial causado por la TFD puede minimizarse mientras que los efectos fotodinámicos en la inducción de cambios en la vasculatura coroidea necesarios para tratar la CSC siguen siendo suficientes. Elegimos la mitad de la dosis porque este protocolo de "seguridad mejorada" parecía ser una de las opciones de tratamiento más seguras y efectivas en pacientes con CSC crónica activa.

La PDT se comparará con el tratamiento con láser de micropulso (ML) como brazo de control, y no con el tratamiento con láser simulado o convencional, por varias razones. Primero, el tratamiento simulado (sin tratamiento) fue estudiado por Chan et al. que mostró una gran diferencia en el resultado anatómico (resolución completa del líquido subretiniano) y el resultado funcional (agudeza visual) entre el grupo de media dosis de TFD y el de placebo en la forma aguda de CSC, que a menudo se resuelve espontáneamente después de unas pocas semanas en contraste con el crónico CSC. Como está bien establecido que la fuga prolongada de líquido subretiniano debajo de la mácula debido a la CSC crónica puede conducir a una pérdida visual permanente, no es deseable comparar el tratamiento con TFD de media dosis con el tratamiento simulado. Aparte de estas consideraciones éticas para abstenerse de comparar con el simulado, agregar un tercer brazo de estudio simulado requeriría una cantidad adicional de pacientes de estudio que complicaría el proceso de reclutamiento. El tratamiento de la CSC con tratamiento de ML ha demostrado ser eficaz y seguro en estudios retrospectivos en el 41-58% de los pacientes. La seguridad y eficacia del tratamiento de ML también se ha demostrado en varias otras enfermedades de la retina. Por el contrario, se ha demostrado que el tratamiento con láser convencional del punto de fuga focal en la angiografía con fluoresceína en CSC no da como resultado un mejor resultado visual. Además, el tratamiento con láser convencional tiene un mayor riesgo de complicaciones que la ML y la TFD, que incluyen pérdida visual, escotoma, disminución de la visión del color, disminución de la sensibilidad al contraste y neovascularización coroidea.

El estudio propuesto es un estudio de superioridad, ya que los estudios retrospectivos sugieren que la tasa de éxito anatómico y funcional del tratamiento con TFD de media dosis podría ser mayor que el tratamiento con ML. Sin embargo, ninguno de estos estudios previos sobre la media dosis de TFD y el tratamiento de la ML fue prospectivo, aleatorizado ni controlado. Por lo tanto, hemos optado por desafiar el brazo de tratamiento de PDT de media dosis contra un brazo de tratamiento de ML.

El número de visitas y exámenes se ha reducido al mínimo y se ajustan a la atención clínica estándar tanto como sea posible. Los exámenes adicionales incluyen una medición de agudeza visual más extensa, microperimetría y un cuestionario. Estos exámenes adicionales son necesarios para evaluar los puntos finales del estudio relacionados con la visión funcional. Se tendrá cuidado de planificar todos los exámenes el mismo día tanto como sea posible.

RECLUTAMIENTO Y CONSENTIMIENTO Se informará a los pacientes sobre las opciones de tratamiento para su enfermedad ocular que están actualmente disponibles. Los investigadores del estudio obtendrán el consentimiento para participar en el estudio, pero el personal médico y de enfermería obtendrá el consentimiento para los tratamientos actualmente disponibles fuera del estudio como se haría de forma rutinaria. Las versiones escritas y verbales de la información del participante y el consentimiento informado se presentarán a los participantes, detallando la naturaleza exacta del estudio, las implicaciones y limitaciones del protocolo, los efectos secundarios conocidos y cualquier riesgo relacionado con la participación. Se indicará claramente que el participante es libre de retirarse del estudio en cualquier momento y por cualquier motivo sin perjuicio de la atención futura, y sin obligación de dar el motivo de la retirada. Se tendrá cuidado de evitar la coerción y la influencia indebida del "reclutador" sobre el posible participante.

Al participante potencial se le permitirá todo el tiempo que desee para considerar la información y la oportunidad de interrogar al investigador, su médico general u otras partes independientes para decidir si participará en el estudio.

CONFIDENCIALIDAD Los documentos fuente y los datos del Formulario de informe de caso (CRF) de los participantes permanecerán siempre en el centro del estudio en el que se trata al paciente (Oxford, Colonia, París o Nijmegen). No se utilizará información personal identificable a menos que sea absolutamente necesario. El personal del ensayo se asegurará de que se mantenga el anonimato de los participantes. Los participantes serán identificados únicamente por sus iniciales y un número de identificación de participantes en el CRF y la base de datos electrónica. Todos los documentos se almacenarán de forma segura y solo podrán acceder a ellos el personal del juicio y el personal autorizado. El estudio cumplirá con la Ley de Protección de Datos, que exige que los datos sean anónimos tan pronto como sea práctico hacerlo. Los datos anonimizados se ingresarán en una base de datos digital especialmente diseñada y mantenida por una organización de investigación por contrato, el Centro de Investigación Clínica de Nijmegen (www.crcn.nl), que está afiliado al centro académico coordinador, el Instituto de Oftalmología del Centro Médico Nijmegen de la Universidad Radboud en Nijmegen, Países Bajos.