Prospektive randomisierte kontrollierte Behandlungsstudie für chronische zentrale seröse Chorioretinopathie (PLACE)

ZWECK UND DESIGN Es besteht kein internationaler Konsens über das optimale Behandlungsprotokoll für chronische CSC. Dennoch hat sich die photodynamische Therapie (PDT) in vielen Zentren weltweit zur Behandlung der Wahl entwickelt. PDT verwendet ein lichtempfindliches Medikament, Verteporfin (Visudyne®), das vor der Behandlung mit einem bestimmten Lasertyp einmal intravenös verabreicht wird. Die PDT-Behandlung wurde ursprünglich als Behandlung einer anderen Form der Makuladegeneration, der altersbedingten Makuladegeneration, entwickelt, zu der umfangreiche Daten vorliegen. Es gibt mehrere andere Netzhauterkrankungen, bei denen die PDT mit Verteporfin erfolgreich als Off-Label-Behandlung eingesetzt wird. Die Anwendung der PDT-Behandlung bei chronischem CSC basiert auf der hohen anatomischen Erfolgsrate, der Steigerung der Sehschärfe, der Verbesserung der Netzhautempfindlichkeit und einem hervorragenden Sicherheitsprofil, über das in vielen retrospektiven Studien berichtet wurde. Die allgemein verwendeten PDT-Strategien sind entweder mit halber Verteporfin-Dosis (Visudyne®) und voller Fluenz (Energie) der Laserbehandlung, mit halber Fluenzhöhe und voller Verteporfin-Dosis oder mit halber Behandlungszeit bei voller Verteporfin-Dosis Verteporfin und volle Fluenz im Vergleich zum ursprünglichen Protokoll, das für neovaskuläre altersbedingte Makuladegeneration verwendet wurde. Diese PDT-Strategien, die entweder eine Halbdosis- oder eine Halbfluenzbehandlung verwenden, wurden entwickelt, weil eine Kombination aus Dosierung und Fluenz, die ursprünglich zur Behandlung der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration verwendet wurde, ein höheres Risiko für die Entwicklung einer choroidalen Ischämie und einer Netzhautatrophie zeigte Änderungen. Die PDT-Strategien mit halber Dosis und halber Fluenz haben sich jedoch in relativ großen retrospektiven Studien und einer nicht kontrollierten, nicht randomisierten prospektiven Studie von Chan et al. bei chronischen CSC-Patienten mit ausreichenden Nachbeobachtungszeiten.

Daher ist es bei der Behandlung von Patienten mit CSC unerlässlich, die Therapie so anzupassen, dass der maximale Behandlungseffekt bei minimaler Toxizität erzielt wird. Durch die Reduzierung der Verteporfin-Dosis haben Studien gezeigt, dass die durch PDT verursachten potenziellen Netzhautschäden minimiert werden können, während die photodynamischen Effekte zur Induktion von Veränderungen des choroidalen Gefäßsystems, die für die Behandlung von CSC erforderlich sind, ausreichend bleiben. Wir haben uns für die halbe Dosis entschieden, da dieses Protokoll mit „erhöhter Sicherheit“ eine der sichersten und wirksamsten Behandlungsoptionen bei Patienten mit aktiver chronischer CSC zu sein schien.

Die PDT wird aus mehreren Gründen mit einer Mikropulslaser (ML)-Behandlung als Kontrollarm und nicht mit einer Schein- oder konventionellen Laserbehandlung verglichen. Zunächst wurde Schein (keine Behandlung) von Chan et al. untersucht. die einen großen Unterschied im anatomischen Ergebnis (vollständige Auflösung der subretinalen Flüssigkeit) und im funktionellen Ergebnis (Sehschärfe) zwischen der Halbdosis-PDT und der Placebo-Gruppe bei der akuten Form von CSC zeigten, die sich im Gegensatz zu chronischen häufig nach einigen Wochen spontan zurückbildet CSC. Da bekannt ist, dass ein längerer Austritt von subretinaler Flüssigkeit unter der Makula aufgrund einer chronischen CSC zu einem dauerhaften Sehverlust führen kann, ist es nicht wünschenswert, eine PDT-Behandlung mit halber Dosis mit einer Scheinbehandlung zu vergleichen. Abgesehen von diesen ethischen Erwägungen, auf Vergleiche mit Scheinstudien zu verzichten, würde das Hinzufügen eines dritten Scheinstudienarms eine zusätzliche Anzahl von Studienpatienten erfordern, was den Rekrutierungsprozess erschweren würde. Die Behandlung von CSC mit ML-Behandlung hat sich in retrospektiven Studien bei 41-58 % der Patienten als wirksam und sicher erwiesen. Die Sicherheit und Wirksamkeit der ML-Behandlung wurde auch bei verschiedenen anderen Netzhauterkrankungen gezeigt. Im Gegensatz dazu hat sich gezeigt, dass die konventionelle Laserbehandlung des fokalen Leckagepunkts in der Fluoreszein-Angiographie bei CSC nicht zu einem besseren Sehergebnis führt. Außerdem hat die konventionelle Laserbehandlung ein höheres Komplikationsrisiko als ML und PDT, einschließlich Sehverlust, Skotom, vermindertem Farbsehen, verminderter Kontrastempfindlichkeit und choroidaler Neovaskularisation.

Die vorgeschlagene Studie ist eine Überlegenheitsstudie, da retrospektive Studien darauf hindeuten, dass die Rate des anatomischen und funktionellen Erfolgs einer PDT-Behandlung mit halber Dosis höher sein könnte als die einer ML-Behandlung. Keine dieser früheren Studien zur Halbdosis-PDT- und ML-Behandlung war jedoch prospektiv, randomisiert und kontrolliert. Daher haben wir uns entschieden, den Behandlungsarm mit halber PDT-Dosis gegen einen Behandlungsarm mit ML-Behandlung herauszufordern.

Die Anzahl der Besuche und Untersuchungen wurde auf ein Minimum reduziert und entspricht weitestgehend dem klinischen Standard. Zu den Zusatzuntersuchungen gehören eine umfangreichere Visusmessung, Mikroperimetrie und ein Fragebogen. Diese zusätzlichen Untersuchungen sind erforderlich, um die funktionellen sehbezogenen Endpunkte der Studie zu bewerten. Es wird darauf geachtet, alle Prüfungen möglichst am selben Tag zu planen.

REKRUTIERUNG UND EINWILLIGUNG Die Patienten werden über die derzeit verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten für ihre Augenerkrankung informiert. Die Studienprüfer werden die Zustimmung zur Teilnahme an der Studie einholen, aber die Zustimmung für derzeit verfügbare Behandlungen außerhalb der Studie wird wie routinemäßig von medizinischem und pflegerischem Personal eingeholt. Den Teilnehmern werden schriftliche und mündliche Versionen der Teilnehmerinformationen und der Einverständniserklärung vorgelegt, in denen die genaue Art der Studie, die Auswirkungen und Einschränkungen des Protokolls, die bekannten Nebenwirkungen und alle mit der Teilnahme verbundenen Risiken aufgeführt sind. Es wird deutlich darauf hingewiesen, dass es dem Teilnehmer freisteht, die Studie jederzeit aus beliebigem Grund abzubrechen, unbeschadet der zukünftigen Betreuung und ohne Verpflichtung, den Grund für den Abbruch anzugeben. Es wird darauf geachtet, Nötigung und unzulässige Beeinflussung des potentiellen Teilnehmers durch den „Rekrutierer“ zu vermeiden.

Dem potenziellen Teilnehmer wird so viel Zeit wie gewünscht eingeräumt, um die Informationen zu prüfen, und die Möglichkeit, den Prüfarzt, seinen Hausarzt oder andere unabhängige Parteien zu befragen, um zu entscheiden, ob er an der Studie teilnehmen wird.

VERTRAULICHKEIT Die Quelldokumente und die Daten des Fallberichtsformulars (CRF) der Teilnehmer verbleiben immer in dem Studienzentrum, in dem der Patient behandelt wird (entweder Oxford, Köln, Paris oder Nijmegen). Es werden keine personenbezogenen Daten verwendet, es sei denn, dies ist absolut notwendig. Das Studienpersonal stellt sicher, dass die Anonymität der Teilnehmer gewahrt bleibt. Die Teilnehmer werden nur durch Initialen und eine Teilnehmeridentifikationsnummer auf dem CRF und der elektronischen Datenbank identifiziert. Alle Dokumente werden sicher aufbewahrt und sind nur für Versuchspersonal und autorisiertes Personal zugänglich. Die Studie wird dem Datenschutzgesetz entsprechen, das die Anonymisierung von Daten verlangt, sobald dies praktisch möglich ist. Anonymisierte Daten werden in eine speziell entwickelte digitale Datenbank eingegeben, die von einer Auftragsforschungsorganisation, dem Clinical Research Centre Nijmegen (www.crcn.nl), verwaltet wird. das dem koordinierenden akademischen Zentrum, dem Institut für Ophthalmologie des Medizinischen Zentrums der Radboud-Universität Nijmegen in Nijmegen, Niederlande, angegliedert ist.