Ensaio de Tratamento Prospectivo Randomizado e Controlado para Coriorretinopatia Serosa Central Crônica (PLACE)

OBJETIVO E DESENHO Não há consenso internacional sobre o protocolo de tratamento ideal da CSC crônica. No entanto, a terapia fotodinâmica (PDT) emergiu como o tratamento de escolha em muitos centros em todo o mundo. PDT usa uma droga fotossensível, verteporfina (Visudyne®), que é administrada uma vez por via intravenosa antes do tratamento com um tipo específico de laser. O tratamento PDT foi desenvolvido originalmente como tratamento para outra forma de degeneração macular, a degeneração macular relacionada à idade, sobre a qual existem muitos dados disponíveis. Existem várias outras doenças da retina para as quais a TFD com verteporfina é usada com sucesso como tratamento off-label. O uso do tratamento PDT na CSC crônica é baseado na alta taxa de sucesso anatômico, no aumento da acuidade visual, na melhora da sensibilidade retiniana e no excelente perfil de segurança relatado em muitos estudos retrospectivos. As estratégias PDT que geralmente são usadas são com metade da dose de verteporfina (Visudyne®) e fluência total (energia) do tratamento a laser, metade do nível de fluência e a dose completa de verteporfina, ou metade do tempo de tratamento usando a dose completa de verteporfina e fluência completa, em comparação com o protocolo original que foi usado para degeneração macular relacionada à idade neovascular. Essas estratégias de PDT que usam meia dose de meia fluência foram desenvolvidas porque uma combinação da dosagem e fluência que foi originalmente usada para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade neovascular mostrou um risco maior de desenvolver isquemia coróide e atrófica retiniana mudanças. As estratégias de PDT de meia dose e meia fluência, no entanto, demonstraram ser seguras e eficazes em estudos retrospectivos relativamente grandes e em um estudo prospectivo não randomizado não controlado de Chan et al. em pacientes com CSC crônica com períodos de acompanhamento suficientes.

Portanto, adaptar a terapia para obter o efeito máximo do tratamento com toxicidade mínima é essencial no tratamento de pacientes com CSC. Ao reduzir a dose de verteporfina, estudos demonstraram que o potencial dano retiniano causado pela PDT pode ser minimizado, enquanto os efeitos fotodinâmicos na indução de alterações na vasculatura coróide necessárias para o tratamento de CSC permanecem suficientes. Optamos por meia dose porque esse protocolo de "segurança aprimorada" parece ser uma das opções de tratamento mais seguras e eficazes em pacientes com CSC crônica ativa.

A PDT será comparada com o tratamento com laser de micropulso (ML) como um braço de controle, e não com um tratamento a laser falso ou convencional, por vários motivos. Primeiro, o sham (sem tratamento) foi estudado por Chan et al. que mostraram uma grande diferença no resultado anatômico (resolução completa do fluido sub-retiniano) e no resultado funcional (acuidade visual) entre o grupo PDT de meia dose e o grupo placebo na forma aguda de CSC, que muitas vezes se resolve espontaneamente após algumas semanas em contraste com o crônico CSC. Como está bem estabelecido que o vazamento prolongado de fluido sub-retiniano sob a mácula devido a CSC crônica pode levar à perda visual permanente, não é desejável comparar o tratamento PDT de meia dose com o falso. Além dessas considerações éticas para abster-se de comparar com o simulado, adicionar um terceiro braço de estudo simulado exigiria uma quantidade extra de pacientes do estudo que complicaria o processo de recrutamento. O tratamento de CSC com tratamento de ML demonstrou ser eficaz e seguro em estudos retrospectivos em 41-58% dos pacientes. A segurança e a eficácia do tratamento de ML também foram demonstradas em várias outras doenças da retina. Em contraste, foi demonstrado que o tratamento a laser convencional do ponto de vazamento focal na angiografia de fluoresceína em CSC não resulta em um melhor resultado visual. Além disso, o tratamento a laser convencional tem um risco maior de complicações do que ML e PDT, incluindo perda visual, escotoma, diminuição da visão de cores, diminuição da sensibilidade ao contraste e neovascularização coroidal.

O estudo proposto é um estudo de superioridade, pois estudos retrospectivos sugerem que a taxa de sucesso anatômico e funcional do tratamento com PDT em meia dose pode ser maior do que o tratamento com ML. No entanto, nenhum desses estudos anteriores sobre tratamento com meia dose de PDT e ML foi prospectivo, randomizado ou controlado. Portanto, optamos por desafiar o braço de tratamento PDT de meia dose contra um braço de tratamento de ML.

O número de visitas e exames foram reduzidos ao mínimo e estão em conformidade com os cuidados clínicos padrão tanto quanto possível. Exames extras incluem uma medida mais extensa da acuidade visual, microperimetria e um questionário. Esses exames extras são necessários para avaliar os pontos finais do estudo relacionados à visão funcional. Será tomado cuidado para planejar todos os exames no mesmo dia, tanto quanto possível.

RECRUTAMENTO E CONSENTIMENTO Os pacientes serão informados sobre as opções de tratamento atualmente disponíveis para suas doenças oculares. Os investigadores do estudo obterão o consentimento para a participação no estudo, mas o consentimento para os tratamentos atualmente disponíveis fora do estudo será obtido pela equipe médica e de enfermagem, como seria feito rotineiramente. Versões escritas e verbais das informações do participante e consentimento informado serão apresentadas aos participantes, detalhando a natureza exata do estudo, as implicações e restrições do protocolo, os efeitos colaterais conhecidos e quaisquer riscos envolvidos na participação. Ficará claro que o participante é livre para se retirar do estudo a qualquer momento por qualquer motivo, sem prejuízo dos cuidados futuros e sem obrigação de dar o motivo da retirada. Cuidados serão tomados para evitar coerção e influência indevida do "recrutador" sobre o potencial participante.

O participante em potencial terá o tempo que desejar para considerar as informações e a oportunidade de questionar o investigador, seu clínico geral ou outras partes independentes para decidir se eles participarão do estudo.

CONFIDENCIALIDADE Os documentos de origem e os dados do Formulário de Relato de Caso (CRF) dos participantes sempre permanecerão no centro de estudo em que o paciente é tratado (seja em Oxford, Colônia, Paris ou Nijmegen). Nenhuma informação de identificação pessoal será usada, a menos que seja absolutamente necessário. A equipe do estudo garantirá que o anonimato dos participantes seja mantido. Os participantes serão identificados apenas por iniciais e um número de identificação do participante no CRF e no banco de dados eletrônico. Todos os documentos serão armazenados de forma segura e acessíveis apenas pela equipe do estudo e pessoal autorizado. O estudo cumprirá a Lei de Proteção de Dados, que exige que os dados sejam anonimizados assim que for prático fazê-lo. Os dados anônimos serão inseridos em um banco de dados digital criado especificamente, mantido por uma organização de pesquisa contratada, o Centro de Pesquisa Clínica Nijmegen (www.crcn.nl), que é afiliado ao centro acadêmico coordenador, o Instituto de Oftalmologia da Radboud University Nijmegen Medical Center em Nijmegen, Holanda.