Nové technologie pro léčbu kognitivní behaviorální terapie (CBT) u adolescentní deprese

Odhady bodové prevalence velké depresivní poruchy u adolescentů se pohybují od 4 % do 8 % a celoživotní prevalence prožití těžké depresivní epizody do 18 let se odhaduje na 20 % až 25 %. Deprese postihuje životy dospívajících dívek dvakrát častěji než chlapci a depresivní epizody obvykle trvají 7–9 měsíců bez léčby. Bohužel méně než polovina dospívajících, kteří v posledním roce uvádějí velkou depresivní epizodu, také uvádí, že byli léčeni. I při léčbě se riziko relapsu v následujících 2 letech pohybuje od 20 % do 60 %. Dospívající deprese je spojována se sebevražednými myšlenkami a chováním u dospívajících, což je třetí nejčastější příčina úmrtí u mládeže ve věku 15-19 let. Výskyt a časový průběh sebevražedných myšlenek a chování u dospívajících s depresí byl zkoumán ve studii The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS), Léčba selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)-rezistentní deprese u adolescentů (TORDIA) a ve studii Léčba studie Adolescent Suicide Attempters (TASA). Tyto federálně financované klinické studie poskytují značné důkazy o účinnosti farmakologické, psychoterapeutické a kombinované léčby deprese adolescentů; také zdůrazňují zásadní potřebu zlepšit školení a zdroje pro poskytovatele léčby a pacienty ve snaze o lepší výsledky. Praxe založená na důkazech (EBP) je „léčba [nebo intervence] založená na nejlepších dostupných vědeckých nebo výzkumných důkazech“. V roce 2005 prezidentská pracovní skupina Americké psychologické asociace (APA) obhajovala EBP „podporovat účinnou psychologickou praxi a zlepšovat veřejné zdraví aplikací empiricky podporovaných principů psychologického hodnocení, formulace případu, terapeutického vztahu a intervence“. Žádá klinické lékaře, aby přijali EBP, a podporuje rozvoj politik zdravotní péče odrážejících tento názor. Výzkum podporuje účinnost a účinnost CBT a antidepresivní léčby deprese dospívajících. Poptávka po vyškolených poskytovatelích CBT převyšuje nabídku, což odráží potřebu účinnějších a účinnějších školicích platforem. V dubnu 2007 uspořádal Národní ústav duševního zdraví (NIMH) setkání „Partnerství k integraci praxe duševního zdraví založeného na důkazech do vzdělávání a výzkumu sociální práce“. Došli k závěru, že v akademických programech existují důležité iniciativy v EBP, ale potřeba sociálních pracovníků připravených je realizovat není uspokojena. Zpráva generálního chirurga o duševním zdraví dospěla k podobnému závěru ohledně používání EBP v komunitních prostředích.

Nové technologie mohou zlepšit přístup ke specializovanému školení a mohou zlepšit kvalitu školení. Webové školení lze zpřístupnit kdykoli, eliminuje náklady a potíže spojené s cestováním a zápis není omezen velikostí třídy nebo dostupností školitelů. Školenci mohou pracovat svým vlastním tempem a kvalita školení se zlepšuje používáním konzistentních, standardizovaných interaktivních cvičení prezentovaných s multimodálními učebními technikami, které zvyšují uchování znalostí. Online školení CBT je efektivní a lékaři jej dobře přijímají; zapojit a udržet dospívající v léčbě bylo náročné. Telefonický kontakt mezi sezeními může zlepšit jak výsledky, tak spokojenost při léčbě deprese. Kontakt lékaře mezi jednotlivými sezeními přes internet zlepšil výsledky, a to až čtyřnásobně v jedné studii.

Adolescenti s depresí mohou být účinně léčeni antidepresivy, ale ve studii TORDIA byla nedodržování medikace více než 50 %. Odhaduje se, že pouze třetina pacientů, kteří začali s antidepresivy, dostává léčbu v přiměřené dávce a délce. Neadherence pacientů byla nejčastějším důvodem selhání, přičemž vedlejší účinky byly hlavním faktorem pro přerušení léčby v prvních týdnech. Sledování častých nežádoucích účinků, jako jsou změněné vzorce spánku, noční můry, neklid a změny chuti k jídlu, je zvláště důležité u dospívajících; 3–8 % mladých lidí léčených antidepresivy vykazuje zvýšenou „aktivaci chování“, což může zvýšit riziko sebevražedných myšlenek nebo chování. Tyto obavy jsou základem pro léčebné doporučení Americké akademie dětské a dorostové psychiatrie „Během všech fází léčby by si kliničtí lékaři měli sjednat časté následné kontakty, které umožní dostatek času na sledování klinického stavu subjektu, podmínek prostředí a, je-li to vhodné, medikace. Vedlejší efekty." Použití textových zpráv k posouzení vedlejších účinků a poskytování zpráv o ujištění a podpoře by mohlo pomoci při dodržování léčby.

Popularita textových zpráv SMS (Short Messaging Service) mezi dospívajícími je zřejmá každému rodiči s dospívajícím synem nebo dcerou. Studie Pew Research Center zjistila, že textové zprávy se staly preferovaným kanálem pro základní komunikaci mezi dospívajícími. Dospívající komunikují s přáteli prostřednictvím textových zpráv častěji než jakákoli jiná forma interakce; 75 % 12-17letých má vlastní mobilní telefony a 72 % všech dospívajících (88 % dospívajících uživatelů mobilních telefonů) používá textové zprávy. Dvě třetiny dospívajících, kteří si posílají textové zprávy, častěji používají svůj mobilní telefon k psaní textových zpráv s přáteli, než aby si s nimi povídali. Polovina všech dospívajících posílá 50 nebo více textových zpráv denně. Dívky používají textové zprávy ve větší míře než chlapci a tři čtvrtiny dospívajících uživatelů mobilních telefonů mají neomezené posílání SMS zpráv.

Popularita technologie SMS se teprve nedávno začala využívat pro vědecké aplikace a aplikace v oblasti veřejného zdraví, ale použití ve výzkumu a podpoře zdraví se rozšiřuje. Textové zprávy z mobilního telefonu se používají ke shromažďování každodenních údajů o příznacích astmatu a cukrovky. SMS upomínky na užívání perorální antikoncepce mohou snížit nechtěná těhotenství a výsledky lékařských testů poskytované prostřednictvím textových zpráv mohou pacienty povzbudit k vyhledání léčby, což může být užitečné zejména pro školní zdravotní střediska. Přehled programů zasílání textových zpráv navržených tak, aby ovlivnily zdravotní chování, našel pozitivní výsledky v 93 % publikovaných studií72, včetně intervencí zaměřených na obezitu, kouření a mentální bulimii. V přehledu studií využívajících programy mobilních telefonů a SMS ke zlepšení zdravotních výsledků a procesů péče bylo ve 25 studiích hodnoceno celkem 101 procesů a výsledků. Šedesát procent intervencí pomocí mobilních telefonů/textových zpráv vedlo k pozitivním výsledkům (str. < 0,05) ve srovnání s kontrolními skupinami.

Byly zveřejněny výhody metod interaktivní hlasové odezvy (IVR) pro řešení osobně citlivých témat a rozšířily se i na SMS aplikace. Zasílání textových zpráv má oproti technologii IVR některé výhody, což může vysvětlovat její popularitu mezi dospívajícími: Dočasně jsou SMS méně rušivé, protože asynchronní interakce umožňují příjemcům zpráv odložit dialog. Z hlediska životního prostředí mohou být textové zprávy soukromější, protože nevyžadují verbální odpovědi, které by bylo možné zaslechnout na veřejnosti. Použití stisku kláves k tiché odpovědi na automatizované dotazy je možné prostřednictvím IVR, ale je zapotřebí další vybavení, jako jsou špunty do uší, které nemusí být vždy k dispozici. Efektivita a efektivita SMS aplikací ve zdravotnictví byla označována jako „slon klepe na dveře“. Jedním z důvodů, proč je léčba pomocí EBP méně účinná, než je žádoucí, může být nedostatek snadno dostupných školicích materiálů a podpůrných nástrojů pro implementaci. Tréninkové manuály CBT, samostatně a v kombinaci s antidepresivní léčbou, byly vytvořeny na akademické půdě a jsou veřejně dostupné. Bohužel nejsou široce přijímány lékaři v komunitních léčebných programech. Manuální CBT vyvinutá speciálně pro depresivní adolescenty, včetně modulů prevence sebevražd, které obsahují bezpečnostní plány, monitorování nálady, stanovování cílů, snižování negativních emocí a zvyšující se pozitivní posilování jsou veřejně dostupné. Každodenní interakce s dospívajícími s cílem podpořit dodržování domácích úkolů, vyhodnotit postup léčby, sledovat vedlejší účinky atd. by bylo nemožné, pokud by lékaři potřebovali osobně posílat a přijímat každou zprávu na míru. Naštěstí to není nutné. Výsledky fáze I prokázaly proveditelnost počítačově automatizovaných, dynamicky se rozvětvujících SMS protokolů pro interakci s depresivními adolescenty (viz Zpráva o pokroku níže). Zpětná vazba od dospívajících ve studii fáze I naznačovala ochotu začlenit použití této technologie do léčebných programů. Explicitně vyjádřili zájem o automatizované interakce umožňující otevřenější a osobně expresivní obsah.

Produkt, který má být vyvinut ve fázi II, odpovídá tomuto přání a bude obsahovat multimediální školicí materiály pro lékaře prostřednictvím zabezpečené webové stránky chráněné heslem, která jim pomůže při výběru, plánování a začlenění automatizovaných, personalizovaných interaktivních SMS interakcí do manuální CBT léčby. . Automatizované interakce usnadní zadávání domácích úkolů, monitorují vedlejší účinky léků, hodnotí závažnost symptomů a povzbuzují pacienty. Reakce pacientů na automatizované interakce budou moci přezkoumat lékaři prostřednictvím stejné webové stránky a zprávy o obzvláště znepokojivém chování, jako jsou sebevražedné úmysly, spustí okamžitá upozornění na zavolání klinického personálu pro okamžitou následnou kontrolu a intervenci. Systém a procesy, které mají být vyvinuty ve fázi II, jsou navrženy tak, aby zlepšily účinnost léčby deprese dospívajících zlepšením školení kliniků a zvýšením hloubky a šíře zapojení pacientů do jejich léčebného režimu. Věříme, že to také urychlí nástup symptomatického zlepšení a udělá to způsobem, který zlepší spokojenost pacientů a zvýší monitorování bezpečnosti.