Odborné školení v chirurgii – využití artroskopické opravy Bankart

Pozadí: Trénink dovedností založený na simulaci byl navržen jako metoda rozšíření tradičního výcviku chirurgů in vivo.[1] Trénink založený na simulaci je stále v plenkách a ve Spojených státech a po celém světě existuje značná variabilita v tom, jak je tento typ tréninku nakonfigurován.[2] První úspěšná simulační validační studie používala metodologii progrese založenou na odbornosti.[3] Školenci měli před dokončením laparoskopické cholecystektomie in vivo prokázat výkonnostní měřítko (založené na výkonu zkušených chirurgů na simulátoru). Tento přístup nebyl v artroskopii použit. V této studii navrhujeme zhodnotit užitečnost školení dovedností založeného na odbornosti pro učení se, jak provádět artroskopickou Bankartovu opravu pro jednosměrnou přední nestabilitu ramene.

Odbornost bude stanovena pomocí metrických výkonnostních úrovní chirurgů, kteří mají velmi zkušenosti s prováděním artroskopického Bankartova postupu.[5] Metriky byly již dříve identifikovány, provozně definovány a odsouhlaseny na zasedání panelu Artroskopické asociace Severní Ameriky v Delphi a poté ověřeny. Metriky, které prokázaly validitu konstrukce, budou použity k definování výkonnostního měřítka/úrovně odbornosti. Skupina C bude muset trénovat na modelu simulátoru, dokud neprokáže tuto předem stanovenou výkonnostní úroveň. Po dokončení výcviku jsou všichni účastníci školení povinni absolvovat Bankartovu proceduru na čerstvém vzorku mrtvého ramene. Operační výkon bude nahráván na video a následně hodnocen dvěma zkušenými artroskopickými chirurgy zaslepenými vůči identitě subjektu a skupině. Hodnotitelé budou vyškoleni, aby spolehlivě identifikovali předdefinované procedurální kroky, chyby a sentinelové chyby na úroveň spolehlivosti mezi hodnotiteli r >0,8. [6]

Hypotéza: Předpokládá se, že cvičenci v progresi na základě odborných znalostí provedou artroskopický Bankartův zákrok výrazně lépe na čerstvém mrtvém rameni než tradičně trénovaní jedinci. Budou také podávat výrazně lepší výkon než studenti, kteří obdrželi přesně stejný učební materiál, včetně použití simulátoru, ale bude jim umožněno postupovat vlastním požadovaným tempem bez požadavku na prokázání výkonu dovedností na úroveň odborné způsobilosti před tím, než postoupí ve výcviku. .

Postup: Třem skupinám praktikantů ortopedické chirurgie v postgraduálním ročníku čtyři a pět bude poskytnut online přístup k orientačním videím demonstrujícím, jak provést standardní artroskopickou Bankartovu opravu. Soubor výchozích hodnocení všech 3 skupin bude získán před začátkem výcviku a bude zahrnovat vizuoprostorová,[7] percepční,[8,9] a psychomotorická hodnocení[10-13], aby bylo zajištěno, že skupiny jsou srovnatelné. Standardní výcviková skupina (skupina A) pak bude pokračovat ve výcviku jako dnes během běžného rezidentního kurzu. Skupiny B a C budou prospektivně randomizovány (pomocí online randomizéru) podle jejich příslušných tréninkových podmínek. Skupina C bude studovat online didaktické informace, dokud neprokáže předem definované kritérium odbornosti. Kromě toho bude podmínkou úspěšné absolvování a předvedení odbornosti s artroskopickým vázáním uzlů, aby přistoupili k tréninkovým modelům založeným na simulaci. Referenční hodnota byla stanovena pomocí uzlů svázaných zkušenou skupinou artroskopických chirurgů. Na simulačních modelech budou pokračovat ve výcviku, dokud nebude prokázána odbornost. Účastníci skupiny C budou během těchto školení dovedností pod dohledem zkušeného trenéra a hodnotitele a bude jim poskytnuta formativní zpětná vazba na jejich výkon. Skupina B absolvuje stejné osnovy jako skupina C s tou výjimkou, že budou moci volně postupovat výcvikem svým vlastním požadovaným tempem bez požadavku prokazovat odbornost v jakékoli fázi výcviku.

Posouzení výsledku Po absolvování samotného kurzu budou všechny tři skupiny studentů muset absolvovat Bankartovu proceduru na čerstvém vzorku mrtvoly. Bude jim pomáhat zkušený ortopedický chirurg, který je zaslepený ke skupině školení subjektů a je instruován, aby asistoval POUZE na pokyn účastníka studie. Nebudou poskytnuty žádné pokyny. Jejich výkon bude zaznamenán na video pro následnou analýzu. Video hodnotitelé budou zkušení ortopedičtí chirurgové, kteří budou zaslepeni, pokud jde o identitu a skupinu subjektů. Objektivní hodnocení jejich intraoperační výkonnosti bude měřeno pomocí předem definovaných výkonnostních metrik odsouhlasených panelem Arthroscopy Association of North America Delphi a dříve prokázáno, že prokazují konstruktivní validitu. Ty budou zahrnovat správné kroky dokončeného postupu, čas na dokončení postupu, chyby v rámci postupu a chyby sentinelu.

Výpočty výkonu Na základě dat odvozených ze studie platnosti konstruktu na modelu ramene byly získány následující odhady výpočtu výkonu pro správně dokončené kroky, čas provedení postupu, chyby a provedené chyby hlídek. Výpočty jsou založeny na velikosti skupiny n = 16 a referenčním průměru a skóre směrodatné odchylky, Alfa 5 %, což odpovídá 95% intervalu spolehlivosti a dvoustranný statistický test významnosti.

V předchozích studiích byl pro nováčky prokázán poměr účinnosti přenosu (TER) 26 – 42 %.[13] TER 20 % znamená, že skupina trénovaná s PBP by dokončila 44,88 kroků postupu ve srovnání s kontrolními skupinami 37,4. Statistická síla tohoto rozdílu je 0,99. Podobná velikost rozdílu (tj. 20 %) pro časové a sentinelové chyby by vedla ke střednímu rozdílu se statistickou mocností > 0,8. Skóre chyb by vyžadovalo rozdíl mezi průměrnými skóre skupiny ~ 40 %, aby bylo dosaženo přijatelné hladiny významnosti. Kromě toho by všechny tyto rozdíly znamenaly, že účastníci PBP stále nepřevyšovali výkony odborníků.

Statistická analýza

Budou provedeny následující analýzy:

1. Primární analýza bude porovnávat intraoperační výkonnost školených osob. U každého subjektu bude u všech tří skupin porovnán počet nebo dokončené intraoperační kroky, čas, chyby a sentinelové chyby pomocí jednofaktorové analýzy rozptylu (ANOVA) a specifické kontrasty mezi skupinami budou provedeny pomocí Scheffe F-testů.
2. Dvoufaktorová ANOVA pro opakovaná měření, kde faktor jedna je tréninková metoda a faktor dva je kotevní číslo, bude provedena na uvedených proměnných. Bude vyhodnocen předpoklad sféricity, vztahující se k podmíněným rozptylům všech párových rozdílů.

Statistická srovnání pro opakovaná opatření pro umístění Kotev 1 - 3.

• Kroky přípravy a vložení kotvy
• Chyby přípravy a vkládání kotvy
• Dodání stehů a kroky řízení
• Chyby dodání a správy stehů
• Kroky vázání uzlů
• Chyby vázání uzlů

Základní schopnost a výkon Pearsonův korelační koeficient produktu a analýza vícenásobné regrese budou použity k posouzení síly vztahu mezi výkonem školených osob na individuálním a kombinovaném základním hodnocení a objektivně hodnoceným výkonem podle postupu Bankart. Stejný typ analýzy bude použit k posouzení síly vztahu mezi znalostmi na začátku kurzu a provedením Bankartova postupu.