Szkolenie oparte na biegłości w chirurgii - zastosowanie artroskopowej naprawy Bankart

Tło: Trening umiejętności oparty na symulacji został zaproponowany jako metoda wspomagająca tradycyjne szkolenie chirurgów in vivo.[1] Szkolenie oparte na symulacji jest wciąż w powijakach i istnieje znaczna zmienność w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie w zakresie konfiguracji tego typu szkolenia.[2] W pierwszym udanym badaniu walidacyjnym symulacji wykorzystano metodologię progresji opartą na biegłości.[3] Przed ukończeniem cholecystektomii laparoskopowej in vivo od stażystów wymagano zademonstrowania wzorcowej wydajności (w oparciu o wyniki doświadczonych chirurgów na symulatorze). To podejście nie było stosowane w artroskopii. W tym badaniu proponujemy ocenę przydatności treningu umiejętności opartego na biegłości w nauce wykonywania artroskopowej naprawy Bankarta w przypadku jednokierunkowej przedniej niestabilności barku.

Biegłość zostanie określona przy użyciu metrycznych poziomów wydajności chirurgów bardzo doświadczonych w wykonywaniu artroskopowej procedury Bankart. Metryki zostały wcześniej zidentyfikowane, zdefiniowane operacyjnie i uzgodnione na spotkaniu panelowym Stowarzyszenia Artroskopii w Ameryce Północnej Delphi, a następnie poddane walidacji. Metryki, które wykazały trafność konstrukcyjną, zostaną wykorzystane do zdefiniowania wzorca wydajności/poziomu biegłości. Grupa C będzie musiała trenować na symulatorze, dopóki nie zademonstruje tego z góry określonego poziomu wydajności. Po zakończeniu szkolenia wszyscy stażyści są zobowiązani do wykonania procedury Bankart na świeżej próbce łopatki ze zwłok. Wydajność operacyjna zostanie zarejestrowana na wideo, a następnie oceniona przez dwóch doświadczonych chirurgów artroskopowych, którzy nie znają tożsamości podmiotu i grupy. Osoby oceniające zostaną przeszkolone w zakresie rzetelnego identyfikowania predefiniowanych kroków proceduralnych, błędów i błędów wartowniczych na poziomie wiarygodności między oceniającymi r > 0,8. [6]

Hipoteza: Postawiono hipotezę, że osoby szkolone w oparciu o biegłość wykonają artroskopową procedurę Bankart znacznie lepiej na świeżym ramieniu ze zwłok niż osoby szkolone tradycyjnie. Będą również osiągać znacznie lepsze wyniki niż stażyści, którzy otrzymali dokładnie ten sam materiał programowy, w tym korzystanie z symulatora, ale będą mogli robić postępy we własnym pożądanym tempie bez wymogu zademonstrowania umiejętności w odniesieniu do wzorca biegłości przed rozpoczęciem szkolenia .

Procedura: Trzy grupy stażystów chirurgii ortopedycznej na czwartym i piątym roku studiów podyplomowych otrzymają dostęp online do filmów instruktażowych pokazujących, jak wykonać standardową artroskopową naprawę Bankarta. Zestaw podstawowych ocen wszystkich 3 grup zostanie uzyskany przed rozpoczęciem szkolenia i obejmuje oceny wzrokowo-przestrzenne, [7] percepcyjne, [8,9] i psychomotoryczne [10-13], aby zapewnić, że grupy są porównywalne. Standardowa grupa szkoleniowa (Grupa A) będzie wtedy postępowała w szkoleniu, tak jak robiłaby to dzisiaj podczas rutynowego kursu rezydenta. Grupy B i C zostaną losowo przydzielone prospektywnie (za pomocą internetowego randomizatora) do odpowiednich warunków treningowych. Grupa C będzie studiować informacje dydaktyczne online, dopóki nie spełni określonego wcześniej kryterium biegłości. Ponadto pomyślne ukończenie i zademonstrowanie biegłości w artroskopowym wiązaniu węzłów będzie wymaganiem, aby przejść do modeli szkoleniowych opartych na symulacji. Benchmark został ustalony za pomocą węzłów wiązanych przez doświadczoną grupę chirurgów artroskopowych. Na modelach symulacyjnych będą kontynuować szkolenie do czasu wykazania biegłości. Podczas tych sesji szkolenia umiejętności uczestnicy grupy C będą nadzorowani i otrzymają kształtującą informację zwrotną na temat ich wyników od doświadczonego trenera i asesora. Grupa B ukończy ten sam program nauczania, co grupa C, z wyjątkiem tego, że będą mogli przechodzić przez szkolenie w wybranym przez siebie tempie, bez wymogu wykazania się biegłością w jakiejkolwiek fazie szkolenia.

Ocena efektów Po zakończeniu właściwego kursu wszystkie trzy grupy kursantów będą zobowiązane do wykonania procedury Bankart na świeżym okazie zwłok. Będą oni asystowani przez doświadczonego chirurga ortopedę, który nie zna grupy szkoleniowej badanych i zostanie poinstruowany, aby pomagać WYŁĄCZNIE na polecenie uczestnika badania. Nie będą udzielane żadne wskazówki. Ich występ zostanie nagrany na wideo do późniejszej analizy. Oceniającymi wideo będą doświadczeni chirurdzy ortopedzi, którzy będą zaślepieni co do tożsamości i grupy badanych. Obiektywna ocena ich skuteczności śródoperacyjnej będzie mierzona przy użyciu predefiniowanych wskaźników wydajności uzgodnionych przez panel Delphi Stowarzyszenia Artroskopii w Ameryce Północnej i wcześniej wykazanych jako trafność konstruktu. Obejmą one prawidłowe etapy zakończonej procedury, czas do zakończenia procedury, błędy wewnątrz procedury i błędy wartownicze.

Obliczenia mocy Na podstawie danych uzyskanych z badania trafności konstruktu na modelu barku uzyskano następujące szacunki obliczeń mocy dla prawidłowo wykonanych kroków, czasu wykonania procedury, błędów i popełnionych błędów wartowniczych. Obliczenia opierają się na wielkości grupy n = 16, średniej odniesienia i wynikach odchylenia standardowego, współczynniku alfa równym 5%, co odpowiada 95% przedziałowi ufności, oraz dwustronnemu testowi statystycznemu istotności.

We wcześniejszych badaniach wykazano dla nowicjuszy współczynnik efektywności transferu (TER) wynoszący 26-42%.[13] TER wynoszący 20% oznacza, że ​​grupa ćwicząca PBP ukończyłaby 44,88 kroków procedury w porównaniu z grupami kontrolnymi 37,4. Moc statystyczna tej różnicy wynosi 0,99. Podobna wielkość różnicy (tj. 20%) dla błędów czasu i wartowniczych skutkowałaby średnią różnicą z mocą statystyczną > 0,8. Wyniki błędów wymagałyby różnicy między średnimi wynikami grupy ~ 40%, aby osiągnąć akceptowalny poziom istotności. Co więcej, wszystkie te różnice oznaczałyby, że stażyści PBP nadal nie przewyższali ekspertów.

Analiza statystyczna

Przeprowadzone zostaną następujące analizy:

1. Podstawowa analiza porówna wyniki śródoperacyjne stażystów. Dla każdego pacjenta liczba ukończonych kroków śródoperacyjnych, poświęcony czas, błędy i błędy wartownicze zostaną porównane w trzech grupach z jednoczynnikową analizą wariancji (ANOVA), a określone kontrasty między grupami zostaną przeprowadzone za pomocą testów F Scheffe'a.
2. Dwuczynnikowa ANOVA dla powtarzanych pomiarów, gdzie czynnikiem pierwszym jest metoda szkolenia, a czynnikiem drugim jest numer kotwicy, zostanie przeprowadzona na wymienionych zmiennych. Ocenione zostanie założenie o sferyczności, odnoszące się do warunkowych wariancji wszystkich różnic parami.

Porównania statystyczne dla powtarzanych pomiarów dla umieszczenia kotew 1 - 3.

• Etapy przygotowania i wstawiania kotwicy
• Błędy przygotowania i wstawiania kotwicy
• Etapy zakładania i zarządzania szwami
• Błędy w zakładaniu i prowadzeniu szwów
• Kroki wiązania węzłów
• Błędy wiązania węzłów

Wyjściowe umiejętności i wyniki Współczynnik korelacji momentu iloczynu Pearsona i analiza regresji wielokrotnej zostaną wykorzystane do oceny siły związku między wynikami uczestników w indywidualnych i połączonych ocenach podstawowych a obiektywnie ocenionymi wynikami w procedurze Bankart. Ten sam typ analizy zostanie wykorzystany do oceny siły związku pomiędzy wiedzą na starcie kursu a wykonaniem procedury Bankart.