Formazione basata sulle competenze in chirurgia - Impiegando una riparazione artroscopica di Bankart

Contesto: l'addestramento delle competenze basato sulla simulazione è stato proposto come metodo per aumentare la tradizionale formazione in vivo dei chirurghi.[1] La formazione basata sulla simulazione è ancora agli inizi e vi è una notevole variabilità negli Stati Uniti e in tutto il mondo su come questo tipo di formazione è configurato.[2] Il primo studio di validazione della simulazione di successo ha utilizzato una metodologia di progressione basata sulle competenze.[3] I tirocinanti dovevano dimostrare un benchmark delle prestazioni (basato sulle prestazioni di chirurghi esperti su un simulatore) prima di completare una colecistectomia laparoscopica in vivo.[4] Questo approccio non è stato utilizzato in artroscopia. In questo studio proponiamo di valutare l'utilità della formazione basata sulle competenze per apprendere come eseguire una riparazione artroscopica di Bankart per l'instabilità unidirezionale della spalla anteriore.

La competenza sarà determinata utilizzando livelli di prestazioni basati su metriche di chirurghi molto esperti nell'esecuzione di una procedura artroscopica di Bankart.[5] Le metriche sono state precedentemente identificate, definite operativamente e concordate in una riunione del panel Delphi dell'Associazione di artroscopia del Nord America e quindi convalidate. Le metriche che hanno dimostrato la validità del costrutto verranno utilizzate per definire un benchmark delle prestazioni/livello di competenza. Il gruppo C dovrà allenarsi su un modello di simulatore fino a quando non dimostrerà questo livello di prestazioni predeterminato. Al termine della formazione, tutti i tirocinanti devono completare una procedura Bankart su un esemplare fresco di spalla di cadavere. L'esecuzione dell'operazione sarà videoregistrata e successivamente valutata da due esperti chirurghi artroscopici accecati dall'identità e dal gruppo del soggetto. I valutatori saranno stati addestrati a identificare in modo affidabile passaggi procedurali predefiniti, errori ed errori sentinella a un livello di affidabilità inter-valutatore di r > 0,8. [6]

Ipotesi: si ipotizza che i tirocinanti con progressione basata sulla competenza eseguiranno una procedura artroscopica di Bankart significativamente migliore su una spalla di cadavere fresco rispetto ai soggetti addestrati tradizionalmente. Si esibiranno anche in modo significativamente migliore rispetto ai tirocinanti che hanno ricevuto lo stesso identico materiale curriculare, compreso l'uso di un simulatore, ma potranno progredire al proprio ritmo desiderato senza alcun obbligo di dimostrare le prestazioni delle abilità a un benchmark di competenza prima di progredire nella formazione .

Procedura: a tre gruppi di apprendisti in chirurgia ortopedica negli anni post-laurea quattro e cinque verrà fornito l'accesso online a video di orientamento che dimostrano come eseguire una riparazione artroscopica standard di Bankart. Una serie di valutazioni di base di tutti e 3 i gruppi sarà ottenuta prima dell'inizio della formazione e includerà valutazioni visuospaziali,[7] percettive,[8,9] e psicomotorie[10-13] per garantire che i gruppi siano comparabili. Il gruppo di formazione standard (Gruppo A) procederà quindi con la formazione come farebbe oggi durante un corso residente di routine. I gruppi B e C saranno randomizzati in modo prospettico (utilizzando un randomizzatore online) in base alle rispettive condizioni di allenamento. Il gruppo C studierà le informazioni didattiche online fino a quando non avrà dimostrato un criterio di competenza predefinito. Inoltre, il completamento con successo e la dimostrazione di competenza con la legatura dei nodi artroscopici saranno un requisito per poter procedere ai modelli di addestramento basati sulla simulazione. Il punto di riferimento è stato stabilito utilizzando nodi legati da un gruppo esperto di chirurghi artroscopici. Sui modelli di simulazione continueranno ad allenarsi fino a quando non sarà stata dimostrata la competenza. I tirocinanti del gruppo C saranno supervisionati e riceveranno un feedback formativo sulle loro prestazioni da un formatore e valutatore esperto durante queste sessioni di formazione sulle competenze. Il gruppo B completerà lo stesso curriculum del gruppo C con l'eccezione che saranno liberi di progredire attraverso la formazione al proprio ritmo desiderato senza alcun obbligo di dimostrare competenza in qualsiasi fase della formazione.

Valutazione dei risultati Al termine del corso vero e proprio, a tutti e tre i gruppi di tirocinanti verrà richiesto di completare una procedura Bankart su un esemplare fresco di cadavere. Saranno assistiti da un chirurgo ortopedico esperto accecato dal gruppo di addestramento dei soggetti e incaricato di assistere SOLO su indicazione del partecipante allo studio. Non verrà fornita alcuna guida. La loro performance sarà videoregistrata per la successiva analisi. I video valutatori saranno esperti chirurghi ortopedici che saranno ciechi sull'identità e sul gruppo dei soggetti. La valutazione obiettiva delle loro prestazioni intraoperatorie sarà misurata utilizzando le metriche delle prestazioni predefinite concordate dal panel Delphi dell'Associazione artroscopica del Nord America e precedentemente dimostrate per dimostrare la validità del costrutto. Questi includeranno i passaggi corretti della procedura completata, il tempo per completare la procedura, gli errori intra-procedurali e gli errori sentinella.

Calcoli di potenza Sulla base dei dati derivati ​​dallo studio di validità costruttiva sul modello di spalla, sono state ottenute le seguenti stime di calcolo della potenza per Fasi completate correttamente, Tempo per eseguire la procedura, Errori ed Errori sentinella effettuati. I calcoli si basano su una dimensione del gruppo di n = 16 e sui punteggi della media e della deviazione standard di riferimento, un alfa del 5% che corrisponde a un intervallo di confidenza del 95% e un test statistico a due code per la significatività.

In studi precedenti è stato dimostrato un tasso di efficacia del trasferimento (TER) del 26 - 42% per i novizi.[13] Un TER del 20% significa che il gruppo formato PBP completerebbe 44,88 passaggi della procedura rispetto ai gruppi di controllo 37,4. La potenza statistica di questa differenza è 0,99. Una grandezza simile della differenza (cioè, 20%) per gli errori di tempo e sentinella comporterebbe una differenza media con un potere statistico > 0,8. I punteggi di errore richiederebbero una differenza tra i punteggi medi del gruppo ~ 40% per raggiungere un livello di significatività accettabile. Inoltre, tutte queste differenze significherebbero che i tirocinanti PBP non stavano ancora superando gli esperti.

Analisi statistica

Verranno condotte le seguenti analisi:

1. L'analisi primaria confronterà le prestazioni intraoperatorie dei tirocinanti. Per ogni soggetto, il numero o le fasi intraoperatorie completate, il tempo impiegato, gli errori e gli errori sentinella saranno confrontati tra i tre gruppi con un'analisi fattoriale della varianza (ANOVA) e i contrasti specifici tra i gruppi saranno condotti con Scheffe F-test.
2. L'ANOVA a due fattori per misure ripetute in cui il fattore uno è il metodo di addestramento e il fattore due è il numero di ancoraggio sarà condotto sulle variabili elencate. Verrà valutata l'ipotesi di sfericità, relativa alle varianze condizionate di tutte le differenze a coppie.

Confronti statistici per misure ripetute per il posizionamento degli ancoraggi 1 - 3.

• Fasi di preparazione e inserimento dell'ancora
• Errori di preparazione e inserimento dell'ancora
• Fasi di consegna e gestione della sutura
• Errori di consegna e gestione della sutura
• Fasi di legatura del nodo
• Errori di legatura del nodo

Attitudini e prestazioni di base Il coefficiente di correlazione del momento del prodotto Pearson e l'analisi di regressione multipla saranno utilizzati per valutare la forza della relazione tra le prestazioni dei tirocinanti nelle valutazioni di base individuali e combinate e le prestazioni valutate obiettivamente sulla procedura Bankart. Lo stesso tipo di analisi sarà utilizzato per valutare la forza del rapporto tra conoscenza all'inizio del corso e performance della procedura Bankart.