Elastografie v reálném čase u jaterní fibrózy (RT-ELASTO)

ÚVOD

Stanovení stupně jaterní fibrózy u pacientů s chronickou virovou hepatitidou je velmi důležité pro prognostické hodnocení a při rozhodování o zahájení antivirové léčby. Přestože jaterní biopsie zůstává zlatým standardem, nedávné studie se zaměřily na stanovení role neinvazivních metod při gradingu jaterní fibrózy.

Elastografie je zobrazovací metoda, která odhaduje elasticitu tkání. První elastografickou metodou, která se objevila, byla přechodná elastografie (TE), následovaná elastografií v reálném čase (RT-E) a akustickým radiačním impulsem (ARFI). TE byla metoda speciálně vyvinutá pro neinvazivní hodnocení jaterní fibrózy jako alternativa k jaterní biopsii. Na rozdíl od nich mají RT-E a ARFI četné aplikace v difuzní a nádorové patologii.

Transientní elastografie (FibroScan) představuje neinvazivní metodu užitečnou při zjišťování stupně jaterní fibrózy. Sonda ultrazvukového snímače je schopna generovat elastické smykové vlny, které se šíří jaterní tkání, a také měřit jejich rychlost v tkáni. Rychlost vln přímo souvisí s tuhostí tkáně, která se vyjadřuje v kilopascalech [1]. Zpočátku byla tato metoda validována pro použití a zvažována pro doporučení pro léčbu chronické hepatitidy, poté pro koinfekci virem lidské imunodeficience/virem hepatitidy C (HCV) a cholestatická onemocnění jater. Selhání FibroScan při poskytování spolehlivých výsledků u obézních pacientů byla snížena vyvinutím nové XL sondy, která umožnila alternativní neinvazivní metodu k jaterní biopsii pro hodnocení jaterní fibrózy [2].

Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) byl navržen jako alternativa k FibroScan pro hodnocení elasticity jaterní tkáně pomocí konvenčního ultrazvukového přístroje. Hlavními výhodami této metody je možnost tvorby snímků v reálném čase a její proveditelnost u pacientů s ascitem. Předběžné studie ukazují lepší výsledky pro predikci pokročilého stupně jaterní fibrózy než pro mírnou až středně těžkou fibrózu, kde je metoda méně citlivá [3].

Elastografie v reálném čase (RT-E) odhaduje relativní tuhost tkáně na základě deformace měkkých tkání a data jsou poskytnuta jako barevné obrázky v reálném čase [4, 5]. Jedná se o metodu v reálném čase, kterou lze použít i pro pacienty s ascitem. Metoda není validována pro hodnocení jaterní fibrózy, protože dosud bylo publikováno jen málo studií. Vzhled elastografického softwaru na konvexní sondě s vysokou penetrací a možností elastografie zcela vizualizovat játra a vývoj informačních programů pro měření informační elastografie otevírá nové perspektivy v neinvazivním hodnocení jaterní patologie pomocí RT-E. Existují dvě nedávné studie ukazující dobré výsledky softwaru pro kvantitativní analýzu v zařízení RT-E.

Cílem této studie je zjistit roli elastografických metod (ARFI a RT-E) při hodnocení jaterní fibrózy u pacientů s chronickou virovou hepatitidou. Tato multicentrická prospektivní studie bude schválena etickou komisí každého centra.

CÍL Zhodnotit roli elastografie v reálném čase (ARFI a Hitachi elastografie) v neinvazivní diagnostice jaterní fibrózy u pacientů s chronickou hepatitidou.

MATERIÁLY A METODY

• Všichni pacienti jsou zařazováni postupně.
• Shromažďují se údaje o pacientech (iniciály jména, věk, pohlaví, občanské registrační číslo), etiologie onemocnění jater, antropometrické údaje (index tělesné hmotnosti).
• Jsou zahrnuty následující krevní parametry: aspartátaminotransferáza (AST), alaninaminotransferáza (ALT), γ -glutamyltranspeptidáza, γ globuliny, počet krevních destiček
• Vypočítávají se následující indexy: AST/ALT; index poměru AST k krevním destičkám (APRI); AST/horní hranice normálu 100/počet krevních destiček (104/mm3) a FibroIndex [1,738 0,064 x počet krevních destiček (104/mm3) + 0,005 x AST (U/l) + 0,463 x γ-globulin (g/dl)]
• Transientní elastografie se provádí pomocí FibroScanu (FibroScan, Echosens) s pacientem v dorzální dekubitální poloze a s pravou paží v maximální abdukci. Špička sondy převodníku je umístěna ve střední axilární linii v mezižebří odpovídajícím pravému laloku jater. Index tlaku na obrazovce ukazuje, že tlak aplikovaný sondou je kompatibilní s měřením. Pro dobrou přesnost posouzení tuhosti je nutných deset měření na zkoušku, přičemž konečný výsledek vyjádřený v kilopascalech je považován za průměr z deseti měření. Používají se sondy M a XL pro obézní pacienty.
• Ultrazvuková elastografie Hitachi v reálném čase se provádí pomocí konvexního převodníku 5-1 MHz (EUP) od zařízení Hitachi Preirus (Hitachi Aloka Medical Tokyo, Japonsko). Duální zobrazení je nastaveno tak, aby bylo viditelné na obrazovce ve 2D obrazu i v elastografickém obrazu umístěném vedle sebe přes 2D obraz. Vyšetření probíhá dvěma body: interkostálně přes pravý lalok a epigastricky přes levý jaterní lalok. Vyšetření se provádí prostřednictvím postexspirační apnoe bez komprese sondy. Oblast zájmu (ROI) je nastavena na 4 cm², 1 cm pod pouzdrem jater. Zájmová árie je zvolena tak, aby byl 2D obraz co nejjasnější, vyhýbaly se velkým cévám a artefaktům daným žebry a plícemi. Pro každého pacienta je vybráno 10 snímků se dvěma vstupními body (interkostálně a epigastricky). Pro každý snímek je použito 11 parametrů daných softwarem pro měření histogramu napětí: střední hodnota relativního napětí (MEAN); směrodatná odchylka hodnoty relativního přetvoření (SD); procento plochy s nízkým napětím (procento plochy modré barvy - %AREA); složitost oblasti s nízkým napětím (vypočteno jako obvod 2/plocha - COMP); šikmost (SKEW); špičatost (KURT); kontrast (CONT); entropie (ENT); texturní složitost, inverzní diferenční moment (IDM); úhlový druhý moment (ASM); Korelace (CORR) udává hodnotu vlastnosti směrovosti textury.
• ARFI- Technologie akustického záření Force Impulse [ACUSON S2000]. Snímání se provádí pravostranným interkostálním přístupem, v pravém jaterním laloku, segment V-VIII, 1-2 cm pod jaterním pouzdrem, s minimálním skenovacím tlakem aplikovaným operátorem, zatímco pacienti jsou požádáni, aby na chvíli zastavili normální dýchání , aby se minimalizoval dechový pohyb. Operátor zvolí hloubku, ve které se vyhodnocuje elasticita jater, umístěním "měřicí krabice" (10 mm dlouhá, 5 mm široká) do požadované oblasti. Maximální hloubka, ve které lze provádět měření ARFI, je 8 cm. U každého pacienta se provede celkem 10 platných měření a vypočítá se střední hodnota v m/s.
• Vzorky jaterní biopsie se odebírají přes pravý interkostální prostor z pravého jaterního laloku s přímým sonografickým vedením. Fáze jaterní fibrózy se hodnotí semikvantitativně podle skórovacího systému METAVIR na stupnici F0-F4

Statistická analýza

Diagnostický výkon ARFI a RT-E pro jaterní fibrózu bude určovat z hlediska senzitivity, specifičnosti, pozitivní prediktivní hodnoty, negativní prediktivní hodnoty, diagnostické přesnosti a oblasti pod křivkou operační charakteristiky přijímače (AUROC).