Elastografia czasu rzeczywistego w zwłóknieniu wątroby (RT-ELASTO)

WSTĘP

Ustalenie stopnia włóknienia wątroby u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby jest bardzo ważne dla oceny rokowania i podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego. Chociaż biopsja wątroby pozostaje złotym standardem, ostatnie badania koncentrowały się na ustaleniu roli metod nieinwazyjnych w ocenie stopnia zwłóknienia wątroby.

Elastografia jest metodą obrazowania oceniającą elastyczność tkanek. Pierwszą metodą elastografii, która się pojawiła, była elastografia przejściowa (TE), następnie elastografia czasu rzeczywistego (RT-E) i impuls siły promieniowania akustycznego (ARFI). TE była metodą opracowaną specjalnie do nieinwazyjnej oceny włóknienia wątroby jako alternatywy dla biopsji wątroby. W przeciwieństwie do nich, RT-E i ARFI mają wiele zastosowań w patologii rozproszonej i nowotworowej.

Elastografia przejściowa (FibroScan) to nieinwazyjna metoda przydatna w wykrywaniu stopnia zwłóknienia wątroby. Sonda przetwornika ultradźwiękowego jest w stanie generować sprężyste fale ścinające, które rozchodzą się w tkance wątroby, a także mierzyć ich prędkość w tkance. Prędkość fali jest bezpośrednio związana ze sztywnością tkanki, która jest wyrażana w kilopaskalach [1]. Początkowo metoda ta została zatwierdzona do stosowania i rozważana w wytycznych postępowania w przewlekłym zapaleniu wątroby, a następnie w koinfekcji ludzkim wirusem niedoboru odporności/wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) i cholestatycznych chorobach wątroby. Niepowodzenie FibroScan w uzyskiwaniu wiarygodnych wyników u otyłych pacjentów zostało ograniczone dzięki opracowaniu nowej sondy XL, która umożliwiła alternatywną dla biopsji wątroby nieinwazyjną metodę oceny zwłóknienia wątroby [2].

Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) został zaproponowany jako alternatywa dla FibroScan do oceny elastyczności tkanki wątroby przy użyciu konwencjonalnego aparatu ultrasonograficznego. Głównymi zaletami tej metody są możliwość uzyskiwania obrazów w czasie rzeczywistym oraz jej przydatność u pacjentów z wodobrzuszem. Wstępne badania wykazują lepsze wyniki w przewidywaniu zaawansowanego stopnia zwłóknienia wątroby niż w przypadku łagodnego do umiarkowanego zwłóknienia, gdzie metoda jest mniej czuła [3].

Elastografia w czasie rzeczywistym (RT-E) szacuje względną sztywność tkanki na podstawie zniekształcenia tkanki miękkiej, a dane są dostarczane jako kolorowe obrazy w czasie rzeczywistym [4, 5]. Jest to metoda czasu rzeczywistego, którą można również zastosować u pacjentów z wodobrzuszem. Metoda nie została zwalidowana do oceny włóknienia wątroby, ponieważ do tej pory opublikowano niewiele badań. Pojawienie się oprogramowania elastograficznego na sondzie konweksowej o dużej penetracji i możliwości pełnej wizualizacji wątroby przez elastografię oraz rozwój elastograficznych programów informacyjnych pomiarowych otwierają nowe perspektywy w nieinwazyjnej ocenie patologii wątroby metodą RT-E. Istnieją dwa ostatnie badania pokazujące dobre wyniki oprogramowania do analizy ilościowej w sprzęcie RT-E.

Celem pracy jest określenie roli metod elastograficznych (ARFI i RT-E) w ocenie włóknienia wątroby u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby. To wieloośrodkowe badanie prospektywne zostanie zatwierdzone przez komisję etyczną każdego ośrodka.

CEL Ocena roli elastografii w czasie rzeczywistym (elastografia ARFI i Hitachi) w nieinwazyjnej diagnostyce włóknienia wątroby u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby.

MATERIAŁ I METODY

• Wszyscy pacjenci są rejestrowani po kolei.
• Zbierane są dane pacjenta (inicjały imion, wiek, płeć, numer ewidencyjny), etiologia choroby wątroby, dane antropometryczne (wskaźnik masy ciała).
• Uwzględniono następujące parametry krwi: aminotransferaza asparaginianowa (AST), aminotransferaza alaninowa (ALT), transpeptydaza γ-glutamylowa, globuliny γ, liczba płytek krwi
• Obliczane są następujące wskaźniki: AST/ALT; wskaźnik stosunku AST do płytek krwi (APRI); AST/górna granica normy 100/liczba płytek krwi (104/mm3) i FibroIndex [1,738 0,064 x liczba płytek krwi (104/mm3) + 0,005 x AST (j./l) + 0,463 x γ-globulina (g/dl)]
• Elastografię przejściową wykonuje się za pomocą FibroScan (FibroScan, Echosens) u pacjenta leżącego na plecach z prawą ręką w maksymalnym odwiedzeniu. Końcówkę sondy przetwornika umieszcza się w linii pachowej pośrodkowej w przestrzeni międzyżebrowej odpowiadającej prawemu płatowi wątroby. Wskaźnik ciśnienia na ekranie wskazuje, że ciśnienie przyłożone sondą jest zgodne z pomiarem. Do uzyskania dobrej dokładności oceny sztywności potrzeba dziesięciu pomiarów na badanie, biorąc pod uwagę wynik końcowy wyrażony w kilopaskalach jako średnią z dziesięciu pomiarów. Stosowane są sondy M i XL dla pacjentów otyłych.
• Elastografia ultradźwiękowa Hitachi w czasie rzeczywistym jest wykonywana przy użyciu głowicy konweksowej 5-1 MHz (EUP) firmy Hitachi Preirus (Hitachi Aloka Medical Tokyo, Japonia). Podwójne obrazowanie jest ustawione w taki sposób, aby było widoczne na ekranie zarówno w obrazie 2D, jak iw obrazie elastograficznym nałożonym na obraz 2D. Badanie przeprowadza się przez dwa punkty: międzyżebrowo przez prawy płat i nadbrzusznie przez lewy płat wątrobowy. Badanie wykonuje się w bezdechu powydechowym bez uciskania na sondę. Obszar zainteresowania (ROI) ustalono na 4 cm², 1 cm pod torebką wątroby. Aria będąca przedmiotem zainteresowania jest wybierana tak, aby obraz 2D był jak najbardziej wyraźny, unikano dużych naczyń i artefaktów pochodzących od żeber i płuc. Dla każdego pacjenta wybiera się 10 obrazów z dwoma punktami wejścia (międzyżebrowymi i nadbrzusza). Dla każdego obrazu stosuje się 11 parametrów podanych przez oprogramowanie pomiarowe Strain Histogram: średnia względna wartość odkształcenia (MEAN); odchylenie standardowe względnej wartości odkształcenia (SD); procent obszaru o niskim odkształceniu (procent obszaru o kolorze niebieskim - %AREA); złożoność obszaru niskiego odkształcenia (obliczona jako obwód 2 /powierzchnia - COMP); skośność (SKRZYŚĆ); kurtoza (KURT); kontrast (CONT); entropia (ENT); złożoność teksturalna, odwrotny moment różnicowy (IDM); drugi moment kątowy (ASM); Korelacja (CORR) wskazuje wartość cechy kierunkowości tekstury.
• ARFI — technologia impulsu siły promieniowania akustycznego [ACUSON S2000]. Skanowanie wykonuje się z dostępu międzyżebrowego prawego, w prawym płacie wątroby, segment V-VIII, 1-2 cm pod torebką wątrobową, przy minimalnym nacisku skanującym przez operatora, prosząc chorego o chwilowe wstrzymanie normalnego oddychania , aby zminimalizować ruchy oddechowe. Operator wybiera głębokość, na której ocenia się elastyczność wątroby, umieszczając „pudełko pomiarowe” (długość 10 mm, szerokość 5 mm) w żądanym obszarze. Maksymalna głębokość, na której można wykonać pomiary ARFI to 8 cm. Łącznie wykonuje się 10 ważnych pomiarów u każdego pacjenta i oblicza się wartość mediany w m/s.
• Próbki biopsji wątroby pobiera się przez prawą przestrzeń międzyżebrową z prawego płata wątroby pod bezpośrednią kontrolą ultrasonograficzną. Etapy włóknienia wątroby ocenia się półilościowo według systemu punktacji METAVIR w skali F0-F4

Analiza statystyczna

Skuteczność diagnostyczna ARFI i RT-E w przypadku zwłóknienia wątroby będzie określana pod względem czułości, swoistości, dodatniej wartości predykcyjnej, negatywnej wartości predykcyjnej, dokładności diagnostycznej i obszaru pod krzywą charakterystyki działania odbiornika (AUROC).