Elastografia in tempo reale nella fibrosi epatica (RT-ELASTO)

INTRODUZIONE

Stabilire il grado di fibrosi epatica nei pazienti con epatite virale cronica è molto importante per la valutazione prognostica e per prendere la decisione di iniziare il trattamento antivirale. Sebbene la biopsia epatica rimanga il gold standard, studi recenti si sono concentrati sullo stabilire il ruolo dei metodi non invasivi nella classificazione della fibrosi epatica.

L'elastografia è un metodo di imaging che stima l'elasticità dei tessuti. Il primo metodo di elastografia apparso è stato l'elastografia transitoria (TE), seguita dall'elastografia in tempo reale (RT-E) e dall'impulso di forza di radiazione acustica (ARFI). TE era un metodo sviluppato appositamente per la valutazione non invasiva della fibrosi epatica come alternativa alla biopsia epatica. A differenza di questi, RT-E e ARFI hanno molteplici applicazioni nella patologia diffusa e tumorale.

L'elastografia transitoria (FibroScan) rappresenta una metodica non invasiva utile per rilevare il grado di fibrosi epatica. La sonda del trasduttore ad ultrasuoni è in grado di generare onde di taglio elastiche che si propagano attraverso il tessuto epatico e di misurarne la velocità nel tessuto. La velocità dell'onda è direttamente correlata alla rigidità del tessuto che è espressa in kilopascal [1]. Inizialmente, questo metodo è stato convalidato per l'uso e preso in considerazione per le linee guida per la gestione dell'epatite cronica, quindi per la coinfezione da virus dell'immunodeficienza umana/virus dell'epatite C (HCV) e per le malattie epatiche colestatiche. I fallimenti del FibroScan nel fornire risultati affidabili nei pazienti obesi sono stati ridotti sviluppando una nuova sonda XL che ha facilitato un metodo non invasivo alternativo alla biopsia epatica per la valutazione della fibrosi epatica [2].

Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) è stato proposto come alternativa al FibroScan per la valutazione dell'elasticità del tessuto epatico, utilizzando una macchina ad ultrasuoni convenzionale. I principali vantaggi di questo metodo sono la possibilità di produrre immagini in tempo reale e la sua fattibilità nei pazienti con ascite. Studi preliminari mostrano risultati migliori per la previsione dei gradi avanzati di fibrosi epatica rispetto alla fibrosi da lieve a moderata dove il metodo è meno sensibile [3].

L'elastografia in tempo reale (RT-E) stima la rigidità relativa dei tessuti in base alla distorsione dei tessuti molli e i dati sono forniti come immagini a colori in tempo reale [4, 5]. Questo è un metodo in tempo reale che potrebbe essere utilizzato anche per i pazienti con ascite. Il metodo non è validato per la valutazione della fibrosi epatica in quanto finora sono stati pubblicati pochi studi. La comparsa del software di elastografia sulla sonda convessa con elevata penetrazione e possibilità per l'elastografia di visualizzare interamente il fegato e lo sviluppo di programmi informativi di misurazione dell'elastografia informativa aprono nuove prospettive nella valutazione non invasiva della patologia epatica mediante RT-E. Ci sono due studi recenti che mostrano buoni risultati del software per l'analisi quantitativa nelle apparecchiature RT-E.

Lo scopo di questo studio è stabilire il ruolo dei metodi elastografici (ARFI e RT-E) nella valutazione della fibrosi epatica in pazienti con epatite virale cronica. Questo studio prospettico multicentrico sarà approvato dal comitato etico di ciascun centro.

SCOPO Valutare il ruolo dell'elastografia in tempo reale (ARFI e elastografia Hitachi) nella diagnosi non invasiva della fibrosi epatica in pazienti con epatite cronica.

MATERIALE E METODI

• Tutti i pazienti sono arruolati consecutivamente.
• Vengono raccolti i dati del paziente (iniziale del nome, età, sesso, codice civile), eziologia della malattia epatica, dati antropometrici (indice di massa corporea).
• Sono inclusi i seguenti parametri ematici: aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT), γ -glutamil transpeptidasi, γ globuline, conta piastrinica
• Vengono calcolati i seguenti indici: AST/ALT; Indice del rapporto AST/piastrine (APRI); AST/limite superiore del normale 100/conta piastrinica (104/mm3) e FibroIndex [1,738 0,064 x conta piastrinica (104/mm3) + 0,005 x AST (U/l) + 0,463 x γ-globulina (g/dl)]
• L'elastografia transitoria viene eseguita mediante FibroScan (FibroScan, Echosens) con il paziente disteso in posizione di decubito dorsale e con il braccio destro in massima abduzione. La punta della sonda del trasduttore viene posizionata sulla linea ascellare mediana nello spazio intercostale corrispondente al lobo destro del fegato. L'indice di pressione sullo schermo indica che la pressione applicata con la sonda è compatibile con la misura. Sono necessarie dieci misurazioni per esame per una buona accuratezza della valutazione della rigidezza, considerando il risultato finale espresso in kilopascal come media delle dieci misurazioni. Vengono utilizzate sonde M e XL per pazienti obesi.
• L'elastografia a ultrasuoni in tempo reale Hitachi viene eseguita utilizzando il trasduttore convesso da 5-1 MHz (EUP) dell'apparecchiatura Hitachi Preirus (Hitachi Aloka Medical Tokyo, Giappone). La doppia immagine è impostata in modo tale da essere visibile sullo schermo in un'immagine 2D così come in un'immagine elastografica giustapposta sull'immagine 2D. L'esame si effettua attraverso due punti: intercostale attraverso il lobo destro ed epigastrico attraverso il lobo epatico sinistro. L'esame viene eseguito tramite apnea post-espiratoria senza compressione sulla sonda. La regione di interesse (ROI) è fissata a 4 cm², 1 cm sotto la capsula epatica. L'aria di interesse viene scelta in modo che l'immagine 2D sia il più nitida possibile, i grossi vasi evitati e gli artefatti dati da costole e polmoni. Per ogni paziente vengono scelte 10 immagini con due punti di ingresso (intercostale ed epigastrico). Per ogni immagine vengono utilizzati gli 11 parametri forniti dal software di misura Strain Histogram: valore medio della deformazione relativa (MEAN); deviazione standard del valore di deformazione relativa (DS); percentuale dell'area a bassa deformazione (percentuale dell'area di colore blu - %AREA); complessità dell'area a bassa deformazione (calcolata come perimetro 2/area - COMP); asimmetria (SKEW); curtosi (KURT); contrasto (CONT); entropia (ENT); complessità strutturale, momento differenziale inverso (IDM); secondo momento angolare (ASM); La correlazione (CORR) indica il valore della caratteristica della direttività della trama.
• ARFI - Tecnologia dell'impulso della forza di radiazione acustica [ACUSON S2000]. La scansione viene eseguita con approccio intercostale destro, nel lobo epatico destro, segmento V-VIII, 1-2 cm sotto la capsula epatica, con minima pressione di scansione applicata dall'operatore, mentre al paziente viene chiesto di interrompere per un attimo la normale respirazione , al fine di ridurre al minimo il movimento respiratorio. L'operatore seleziona la profondità alla quale viene valutata l'elasticità del fegato posizionando una "scatola di misurazione" (10 mm di lunghezza, 5 mm di larghezza) nell'area desiderata. La profondità massima alla quale è possibile eseguire misurazioni ARFI è di 8 cm. Viene eseguito un totale di 10 misurazioni valide in ogni paziente e viene calcolato un valore mediano in m/s.
• I campioni di biopsia epatica vengono prelevati attraverso uno spazio intercostale destro dal lobo epatico destro con guida ecografica diretta. Gli stadi della fibrosi epatica sono valutati semiquantitativamente secondo il sistema di punteggio METAVIR su una scala F0-F4

analisi statistica

Le prestazioni diagnostiche di ARFI e RT-E per la fibrosi epatica determineranno in termini di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo, accuratezza diagnostica e area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUROC).