Kapnografické monitorování během intravenózní vědomé sedace Sedace midazolamem pro orální chirurgii

Dosavadní stav techniky Intravenózní sedace umožňuje provádění postupů ve stomatologii a dalších oblastech medicíny mimo operační sál. Jeho použití v každé oblasti je přizpůsobeno požadavkům příslušného postupu, nastavení a úrovním školení a odbornosti operátorů. Academy of Medical Royal Colleges zdůrazňuje, že každá specializace musí vytvořit svou vlastní formu poradenství při používání sedativních technik. General Dental Council a Dental Sedation Teachers Group přijali následující definici sedace při vědomí ve stomatologii: „Technika, při které použití drogy nebo drog vyvolává stav deprese centrálního nervového systému, což umožňuje provedení léčby. , ale při kterém je udržován verbální kontakt s pacientem po celou dobu sedace. Léky a techniky používané k zajištění sedace při vědomí při zubním ošetření by měly mít dostatečně širokou bezpečnostní rezervu, aby ztráta vědomí byla nepravděpodobná“. Stálý Dental Advisory Committee Guidance 2003, který zůstává standardem pokynů ve Spojeném království, dále uvádí: „Jakákoli technika vedoucí ke ztrátě vědomí je definována jako celková anestezie a ve Spojeném království je do této kategorie považována „hluboká sedace“. Shrnout; dentální sedace leží v rozsahu minimální až střední sedace na sedačním kontinuu, tj. sedace při vědomí. V tomto nastavení je třeba se vyhnout hluboké sedaci.

Stomatologové, kteří absolvovali uznávaný postgraduální kurz, mohou samostatně praktikovat sedaci při vědomí. Pro intravenózní sedaci používají zubní lékaři „standardní“ techniku ​​sedace při vědomí, definovanou jako „nitrožilní sedace“, používající samotný midazolam. Lék je titrován do koncového bodu; má rychlý nástup a krátké trvání účinku, což znamená, že midazolam je velmi užitečný v oblasti dentální sedace.

Současným standardem monitorování pacientů je klinické monitorování, které je nutné doplnit o pulzní oxymetrii a měření krevního tlaku. Nejdůležitějším vedlejším účinkem midazolamu je respirační deprese.

Ačkoli je to obecně považováno za bezpečnou praxi, vědomá sedace není zcela bez rizika. Větrání (dýchání) a okysličení jsou příbuzné, ale oddělené fyziologické procesy. Během procesu sedace se lékaři spoléhají na pulzní oxymetrii jako náhradní míru ventilace. Kapnografie, základní zlatý standard v celkové anestezii, se stává stále důležitější oblastí zájmu pro procedurální sedaci, přičemž studie z jiných prostředí naznačují, že kapnografie je účinným ventilačním monitorem u sedovaných pacientů.

Jedním z významných omezení pulzní oxymetrie je doba zpoždění; to znamená, že parciální tlak kyslíku se může výrazně snížit dříve, než pulzní oxymetr signalizuje pokles.

Přehled literatury Předchozí studie o kapnografii pro sedaci je obtížné shrnout. Přehled dostupné literatury ukázal relativní nedostatek randomizovaných studií a žádné studie v zubním prostředí. Zde jsou shrnuty tři pokusy z jiných prostředí. Beitz et al (2012): Celkem bylo zařazeno 760 pacientů. Pacienti dostávali 2 l/min doplňkového kyslíku. Analýza záměru léčby odhalila významné snížení výskytu desaturace kyslíkem v kapnografickém rameni ve srovnání s konvenčním ramenem (38,9 % vs. 53,2 %). Závěrem studie bylo, že dodatečné kapnografické monitorování snižuje výskyt desaturace kyslíkem a hypoxémie během sedace propofolem pro kolonoskopii. Deitch et al (2010): Celkem 132 pacientů na pohotovosti. Hypoxie byla definována jako SpO2 < 93 %. Výskyt desaturace kyslíkem v kapnografickém rameni ve srovnání s konvenčním ramenem byl 25 % vs. 42 %. Všichni pacienti dostávali doplňkový kyslík (3 l/minutu). Závěr: Přidání kapnografie ke standardnímu monitorování snížilo výskyt hypoxie a poskytlo pokročilé varování pro všechny hypoxické příhody. Qadeer et al (2009): Tato studie prokázala významně sníženou míru hypoxie (46 % vs. 69 %), definovanou jako oxymetrická hodnota < 90 % po dobu 15 sekund. Ve studii byla relativně velká kohorta pacientů s ASA 3. 147 pacientů dostalo doplňkový kyslík. Závěrem studie bylo, že kapnografické monitorování respirační aktivity zlepšuje bezpečnost pacienta během procedurální sedace pro elektivní endoskopii.

Waugh et al (2010) provedli metaanalýzu, přičemž hlavním zjištěním bylo, že během procedurální sedace byly případy respirační deprese detekovány 17,6krát častěji, pokud byly monitorovány kapnografií, než případy nesledované kapnografií (95% CI, 2,5- 122,1).

Výsledky tří randomizovaných studií a metaanalýzy nelze zobecnit a extrapolovat na standardní techniku ​​zubní sedace, protože:

1. Různé populace pacientů Revidované studie zahrnují mnoho starších pacientů, o kterých je známo, že jsou citlivější na sedativní léky a mají vyšší pravděpodobnost komorbidit. Pro standardní zubní sedaci je věk nižší než 65 let.
2. Doplňkový kyslík Při standardní zubní technice pacienti dýchají vzduch v místnosti. V hodnocených studiích byl často podáván doplňkový kyslík.
3. Léky V hodnocených studiích byly k dosažení sedace použity různé léky, např. Propofol a ketamin.
4. Analgezie Lokální anestetikum se používá k analgezii ve stomatologii. V hodnocených studiích bylo analgezie často dosaženo použitím intravenózních látek, jako jsou opioidy. Synergický účinek léků používaných v kombinaci pravděpodobně vedl ke zvýšené respirační depresi.
5. Desaturace (SpO2) U standardní techniky dentální sedace je SpO2 < 95 % považováno za práh pro časnou desaturaci. To je rozumná hranice v tomto nastavení, kdy sedaci podává neanesteziolog mimo operační sál. V hodnocených studiích se prahové hodnoty lišily. Deitch a kol. použili práh < 93 % a Qadeer a kol. <90 %.
6. Hloubka sedace Mezi studiemi se lišila a v některých případech byla nad rámec sedace při vědomí.

Cíl:

Cílem této randomizované, kontrolované studie je zjistit, zda časná intervence založená na datech z kapnografického monitorování snižuje výskyt arteriální desaturace kyslíkem během sedace midazolamem pro stomatologii.

Cíle:

1. Určete, zda včasný zásah založený na kapnografii ovlivní výskyt arteriální desaturace kyslíkem.
2. Charakterizujte ETCO2, dechovou frekvenci a SPO2 na začátku před sedací, během sedace a po sedaci.

Půjde o prospektivní, randomizovanou kontrolovanou studii na zubních pacientech dostávajících intravenózní sedaci při vědomí midazolamem.

Cíl: Zjistit, zda použití kapnografie v reálném čase zubním týmem je spojeno se snížením výskytu kyslíkové desaturace (hypoxie) ve srovnání se standardním monitorováním samotným během intravenózní sedace midazolamem pro stomatologii.

Nastavení a výběr účastníků:

K účasti budou případně pozváni pacienti, kteří navštěvují oddělení ústní chirurgie a zubní kino pro sedativní procedury na Cork University dentalo school a Hospital a Cork University Hospital. Pacienti budou náhodně rozděleni do studijní skupiny (standardní monitorování a kapnografie) nebo kontrolní skupiny (standardní monitorování a zaslepená kapnografie). Tým pro sedaci bude zaslepený, pokud jde o výběr randomizace, dokud nebude zapsán. Randomizaci provede zaměstnanec, který není přímo zapojen do studie. Existují důkazy pro použití intravenózního midazolamu ve věkové skupině 14 až 16 let (po pubertě) pro stomatologii. Zahrnutí této věkové kohorty (se souhlasem rodičů) poskytne další údaje z výzkumu, které lze přidat do souboru důkazů. Pacienti budou mít intravenózní sedaci midazolamem především pro úlevu od úzkosti a pro pomoc při přijímání invazivních postupů. Operační postupy se budou pohybovat od jednoduchých extrakcí až po menší ústní chirurgické zákroky, jako je odstranění zasažených zubů moudrosti.

Návštěva před sedací:

Pacienti budou posouzeni z hlediska jejich vhodnosti pro sedaci při samostatné návštěvě před sedací Při této návštěvě budou shromážděna základní kapnografie a data pulzní oxymetrie. Pacienti splňující kritéria pro zařazení dostanou písemné informace o studii. Tyto informace budou napsány v laickém jazyce.

Zařazení do studie se uskuteční na začátku následné léčebné návštěvy u těch pacientů, kteří souhlasí s účastí a měli čas zvážit informace poskytnuté o studii při návštěvě před hodnocením. Pacienti dostanou pokyny před sedací. Po celou dobu bude klinickému personálu k dispozici standardní elektronické monitorování (pulzní oxymetrie, tepová frekvence a krevní tlak). V souladu s politikou a protokolem instituce bude použita standardní zubní sedace. Ke všem pacientům bude připojen monitor capnostream 20 (Oridian medical, Needham, MA), používající jednorázovou orální - nazální CO2 kanylu schopnou dodávat kyslík, s ústním odběrovým portem pro dýchání ústy. Monitor capnostream 20 zobrazuje oxymetrii a průběh CO2 a vypočítává ETCO2. Kapnografický monitor bude kalibrován každý den studie.

Nepřetržitý záznam SpO2, srdeční frekvence, ETCO2 a dechové frekvence bude ukládán do přenosného počítače prostřednictvím specializovaného softwaru pro post hoc analýzu. Kromě toho bude klinický personál vést papírové záznamy o věku pacientů, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti, stavu ASA a anamnéze. Všem pacientům bude přidělen kód pro zachování důvěrnosti.

Před studií budou všichni lékaři a ošetřovatelský personál proškoleni v interpretaci kapnografie ve vztahu k respirační depresi včetně interpretace křivek. K monitoru bude pro upomínku přiložena laminovaná interpretační karta. Sedativní tým provede sedaci při vědomí podle standardního protokolu pro dentální sedaci. Intervence v případě nežádoucí příhody bude založena na úsudku a odborných znalostech lékaře s kapnografií nebo bez ní v závislosti na randomizační větvi. V kapnografickém rameni budou kromě standardního monitorování změny tvaru kapnografické vlny a numerické změny ETCO2 považovány za spouštěče k přijetí opatření k zamezení desaturace. V kontrolní skupině bude kapnografie zaslepena umístěním neprůhledné obrazovky přes kapnografický displej capnostream 20 s hodnotami ETCO2, dechovou frekvencí a křivkou. Pulzní oxymetrie se bude nadále zobrazovat. Základní monitorovací údaje budou získány alespoň 2 minuty před první infuzí. Midazolam bude titrován rychlostí 1 mg za minutu do koncového bodu. Většina pacientů je propuštěna 60 minut po posledním přírůstku za předpokladu, že jsou způsobilí k propuštění. Navrhujeme shromažďovat studijní data až do propuštění.

Všichni pacienti obdrží písemné pokyny před a po sedaci. antagonista benzodiazepinu, flumazenil, bude kromě léků a vybavení pro naléhavé případy neustále k dispozici v sedativní sadě.

Nulová hypotéza uvádí: Studijní skupina je stejná nebo stejná jako kontrolní skupina, pokud jde o míru hypoxémie, tj. desaturaci arteriálního kyslíku.