Monitorização da Capnografia Durante Sedação Consciente Endovenosa Sedação com Midazolam para Cirurgia Oral

Antecedentes A sedação intravenosa permite que procedimentos sejam realizados em odontologia e outras áreas da medicina além da sala de cirurgia. Sua aplicação em cada área é adaptada aos requisitos do procedimento relevante, à configuração e aos níveis de treinamento e especialização do operador. A Academy of Medical Royal Colleges enfatiza que cada especialidade deve produzir sua própria forma de orientação no uso de técnicas sedativas. A seguinte definição para sedação consciente em odontologia é aceita pelo Conselho Geral de Odontologia e pelo Grupo de Professores de Sedação Odontológica: "Uma técnica na qual o uso de uma droga ou drogas produz um estado de depressão do sistema nervoso central permitindo que o tratamento seja realizado , mas durante o qual o contato verbal com o paciente é mantido durante todo o período de sedação. As drogas e técnicas usadas para fornecer sedação consciente para tratamento odontológico devem ter uma margem de segurança ampla o suficiente para tornar a perda de consciência improvável". O Standing Dental Advisory Committee Guidance 2003, que continua sendo o padrão de orientação no Reino Unido, afirma ainda: "Qualquer técnica que resulte em perda de consciência é definida como anestesia geral e no Reino Unido 'sedação profunda' é considerada dentro desta categoria". Para resumir; a sedação odontológica está dentro da faixa de sedação mínima a moderada no continuum de sedação, ou seja, sedação consciente. A sedação profunda deve ser evitada neste cenário.

Os dentistas que concluíram um curso de pós-graduação reconhecido podem praticar a sedação consciente de forma independente. Para sedação intravenosa, os dentistas usam uma técnica de sedação consciente "padrão", definida como "sedação intravenosa", usando apenas midazolam. A droga é titulada até um ponto final; tem início rápido e ação de curta duração, o que torna o midazolam muito útil no campo da sedação odontológica.

O padrão atual de monitoramento para pacientes é o monitoramento clínico, que deve ser complementado por oximetria de pulso e leituras de pressão arterial. O efeito colateral mais importante do midazolam é a depressão respiratória.

Embora seja geralmente considerada uma prática segura, a sedação consciente não é totalmente isenta de riscos. A ventilação (respiração) e a oxigenação estão relacionadas, mas são processos fisiológicos separados. Durante o processo de sedação, os médicos contam com a oximetria de pulso como medida substituta da ventilação. A capnografia, um padrão-ouro básico em anestesia geral, está se tornando uma área de interesse cada vez mais importante para a sedação de procedimentos, com estudos de outras configurações sugerindo que a capnografia seja um monitor ventilatório eficaz para pacientes sedados.

Uma limitação significativa da oximetria de pulso é o tempo de atraso; isso significa que a pressão parcial de oxigênio pode diminuir significativamente antes que o oxímetro de pulso sinalize a queda.

Revisão da literatura Estudos anteriores sobre capnografia para sedação são difíceis de resumir. Uma revisão da literatura disponível mostrou uma relativa escassez de estudos randomizados e nenhum estudo no cenário odontológico. Três ensaios de outras configurações são resumidos aqui. Beitz et al (2012): Um total de 760 pacientes foram incluídos. Os pacientes receberam 2L/min de oxigênio suplementar. A análise de intenção de tratar revelou uma redução significativa na incidência de dessaturação de oxigênio no braço de capnografia em comparação com o braço convencional (38,9% vs. 53,2%). A conclusão do estudo foi que o monitoramento adicional da capnografia reduz a incidência de dessaturação de oxigênio e hipoxemia durante a sedação com propofol para colonoscopia. Deitch et al (2010): Um total de 132 pacientes em uma sala de emergência. Hipóxia foi definida como SpO2 < 93%. A incidência de dessaturação de oxigênio no braço de capnografia em comparação com o braço convencional foi de 25% vs. 42%. Todos os pacientes receberam oxigênio suplementar (3L/minuto). Conclusão: A adição de capnografia ao monitoramento padrão reduziu a incidência de hipóxia e forneceu alerta avançado para todos os eventos hipóxicos. Qadeer et al (2009): Este estudo mostrou uma taxa significativamente reduzida de hipóxia (46% vs 69%), definida como uma leitura de oximetria < 90% por 15 segundos. Houve uma coorte relativamente grande de pacientes ASA 3 no estudo. 147 pacientes receberam oxigênio suplementar. A conclusão do estudo foi que o monitoramento da atividade respiratória por capnografia melhora a segurança do paciente durante o procedimento de sedação para endoscopia eletiva.

Waugh et al (2010) realizaram uma meta-análise, cujo principal achado foi que durante a sedação do procedimento, casos de depressão respiratória tiveram 17,6 vezes mais chances de serem detectados se monitorados por capnografia do que casos não monitorados por capnografia (IC 95%, 2,5- 122.1).

Os resultados dos três estudos randomizados e da meta-análise não podem ser generalizados e extrapolados para a técnica de sedação odontológica padrão devido a:

1. Diferentes populações de pacientes Os estudos revisados ​​contêm muitos pacientes idosos que são conhecidos por serem mais sensíveis a drogas sedativas e mais propensos a ter comorbidades. Para sedação odontológica padrão, a idade é inferior a 65 anos.
2. Oxigênio suplementar Na técnica odontológica padrão, os pacientes respiram o ar ambiente. Nos estudos revisados, o oxigênio suplementar foi frequentemente administrado.
3. Drogas Diferentes drogas foram usadas para obter sedação nos estudos revisados, por ex. Propofol e Cetamina.
4. Analgesia O anestésico local é empregado para analgesia em odontologia. Nos estudos revisados, a analgesia foi frequentemente obtida com o uso de agentes intravenosos, como opioides. É provável que o efeito sinérgico das drogas usadas em combinação tenha resultado em aumento da depressão respiratória.
5. Dessaturação (SpO2) Para a técnica de sedação odontológica padrão, um SpO2 < 95% é considerado o limite para dessaturação precoce. Esse é um limite razoável neste ambiente em que a sedação é administrada por um não anestesista fora da sala de cirurgia. Nos estudos revisados, os limiares variaram. Deitch et al usaram um limiar < 93% e Qadeer et al. <90%.
6. A profundidade da sedação variou entre os estudos e, em alguns casos, foi além da sedação consciente.

Mirar:

O objetivo deste estudo randomizado e controlado é determinar se a intervenção precoce com base nos dados do monitoramento capnográfico reduz a incidência de dessaturação arterial de oxigênio durante a sedação com midazolam para odontologia.

Objetivos.

1. Determinar se a intervenção precoce baseada na capnografia influenciará a incidência de dessaturação arterial de oxigênio.
2. Caracterizar o ETCO2, frequência respiratória e SPO2 no início pré-sedação, durante a sedação e pós-sedação.

Este será um estudo prospectivo, randomizado e controlado em pacientes odontológicos recebendo sedação intravenosa consciente com midazolam.

Objetivo: Determinar se o uso pela equipe odontológica de capnografia em tempo real está associado a uma diminuição na incidência de dessaturação de oxigênio (hipóxia) em comparação com o monitoramento padrão sozinho durante sedação intravenosa com midazolam para odontologia.

Definição e seleção dos participantes:

Os pacientes que frequentam o departamento de cirurgia oral e o teatro dentário para procedimentos de sedação na escola e hospital dentário da Universidade de Cork e no Hospital da Universidade de Cork serão convidados a participar. Os pacientes serão aleatoriamente designados para o grupo de estudo (monitoramento padrão e capnografia) ou grupo controle (monitoramento padrão e capnografia cega). A equipe de sedação será cega para a escolha da randomização até após a inscrição. Um membro da equipe não diretamente envolvido no estudo conduzirá a randomização. Há evidências para a utilização de midazolam intravenoso na faixa etária de 14 a 16 anos (pós-púbere) para odontologia. A inclusão desta coorte de idade (com consentimento dos pais) fornecerá dados de pesquisa adicionais para adicionar ao corpo de evidências. Os pacientes receberão sedação intravenosa com midazolam principalmente para o alívio da ansiedade e para ajudá-los a aceitar procedimentos invasivos. Os procedimentos operatórios variam de extrações simples a procedimentos de cirurgia oral menor, como a remoção de dentes do siso impactados.

Consulta pré-sedação:

Os pacientes serão avaliados quanto à sua adequação para sedação em uma visita pré-sedação separada. Os dados de base de capnografia e oximetria de pulso serão coletados nesta visita. Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão receberão informações por escrito sobre o estudo. Esta informação será escrita em linguagem leiga.

A inscrição no estudo ocorrerá no início da visita de tratamento subsequente para os pacientes que consentirem em participar tendo tido tempo para considerar as informações fornecidas sobre o estudo na visita de pré-avaliação. Os pacientes receberão instruções pré-sedação. O monitoramento eletrônico padrão (oximetria de pulso, frequência de pulso e pressão arterial) estará disponível para a equipe clínica o tempo todo. A sedação odontológica padrão será usada de acordo com a política e o protocolo da instituição. Um monitor capnostream 20 (Oridian medical, Needham, MA), usando uma cânula oral-nasal descartável de CO2 capaz de fornecer oxigênio, com uma porta de amostragem oral para acomodar a respiração bucal será conectado a todos os pacientes. O monitor capnostream 20 exibe a oximetria e a forma de onda de CO2 e calcula o ETCO2. O monitor de capnografia será calibrado todos os dias do estudo.

O registro contínuo de SpO2, frequência cardíaca, ETCO2 e frequência respiratória será armazenado em um laptop por meio de software especializado para análise post hoc. Além disso, a equipe clínica manterá registros em papel da idade, sexo, índice de massa corporal, estado ASA e histórico médico dos pacientes. Todos os pacientes receberão um código para manter a confidencialidade.

Antes do estudo, todos os médicos e equipe de enfermagem serão treinados na interpretação da capnografia em relação à depressão respiratória, incluindo a interpretação da forma de onda. Um cartão de interpretação laminado será anexado ao monitor como um lembrete. A equipe de sedação realizará sedação consciente conforme protocolo padrão para sedação odontológica. A intervenção para um evento adverso será baseada no julgamento e na experiência do médico com ou sem capnografia, dependendo do braço de randomização. No braço de capnografia, além do monitoramento padrão, alterações na forma da onda de capnografia, alterações numéricas de ETCO2 serão consideradas como gatilhos para tomar medidas para evitar a dessaturação. No grupo de controle, a capnografia será ocultada pela colocação de uma tela opaca sobre a exibição de capnografia do capnostream 20 dos valores de ETCO2, frequência respiratória e forma de onda. A oximetria de pulso continuará a ser exibida. Os dados de monitoramento da linha de base serão obtidos por pelo menos 2 minutos antes da primeira infusão. O midazolam será titulado a uma taxa de um mg por minuto até um ponto final. A maioria dos pacientes recebe alta 60 minutos após o último incremento, desde que estejam aptos para alta. Propomos a coleta de dados do estudo até a alta.

Todos os pacientes receberão instruções por escrito antes e depois da sedação. o antagonista benzodiazepínico, flumazenil, estará disponível na sala de sedação o tempo todo, além de medicamentos e equipamentos de emergência.

A hipótese nula afirma: O grupo de estudo é o mesmo ou igual ao grupo de controle em termos de taxas de hipoxemia, ou seja, dessaturação de oxigênio arterial.