Мониторинг капнографии во время внутривенной седации в сознании Седация мидазоламом при челюстно-лицевой хирургии

Предыстория Внутривенная седация позволяет проводить процедуры в стоматологии и других областях медицины за пределами операционной. Его применение в каждой области адаптировано к требованиям соответствующей процедуры, условиям и уровням подготовки и опыта оператора. Академия Медицинских Королевских Колледжей подчеркивает, что каждая специальность должна иметь свою собственную форму руководства по использованию седативных методов. Следующее определение сознательной седации в стоматологии принято Генеральным стоматологическим советом и Группой преподавателей стоматологической седации: «Метод, при котором использование лекарства или лекарств вызывает состояние депрессии центральной нервной системы, позволяющее проводить лечение. , но при котором вербальный контакт с больным сохраняется на протяжении всего периода премедикации. Лекарства и методы, используемые для обеспечения сознательной седации при стоматологическом лечении, должны иметь достаточно широкий запас прочности, чтобы сделать потерю сознания маловероятной». В Руководстве Постоянного стоматологического консультативного комитета 2003 г., которое остается стандартом руководства в Великобритании, далее говорится: «Любая техника, приводящая к потере сознания, определяется как общая анестезия, а в Великобритании «глубокая седация» считается в этой категории». Обобщить; стоматологическая седация находится в диапазоне от минимальной до умеренной седации в континууме седации, т.е. седация в сознании. В этом случае следует избегать глубокой седации.

Стоматологи, прошедшие признанный последипломный курс, могут самостоятельно практиковать сознательную седацию. Для внутривенной седации стоматологи используют «стандартную» технику седации в сознании, определяемую как «внутривенная седация», с использованием только мидазолама. Препарат титруют до конечной точки; он быстро начинается и обладает короткой продолжительностью действия, что означает, что мидазолам очень полезен в области стоматологической седации.

В настоящее время стандартом наблюдения за пациентами является клинический мониторинг, который должен дополняться пульсоксиметрией и показателями артериального давления. Наиболее важным побочным эффектом мидазолама является угнетение дыхания.

Хотя это обычно считается безопасной практикой, сознательная седация не совсем безопасна. Вентиляция (дыхание) и оксигенация связаны, но являются отдельными физиологическими процессами. В процессе седации клиницисты полагаются на пульсоксиметрию как суррогатную меру вентиляции. Капнография, основной золотой стандарт общей анестезии, становится все более важной областью интереса для процедурной седации, при этом исследования в других условиях предполагают, что капнография может быть эффективным монитором вентиляции для пациентов, находящихся под седацией.

Одним существенным ограничением пульсоксиметрии является время задержки; это означает, что парциальное давление кислорода может значительно снизиться до того, как пульсоксиметр просигнализирует о падении.

Обзор литературы Предыдущие исследования капнографии для седации трудно обобщить. Обзор доступной литературы показал относительную нехватку рандомизированных испытаний и отсутствие испытаний в стоматологических учреждениях. Здесь обобщены три испытания из других условий. Beitz et al (2012): Всего было включено 760 пациентов. Пациенты получали 2 л/мин дополнительного кислорода. Анализ намерения лечить выявил значительное снижение частоты десатурации кислорода в группе капнографии по сравнению с обычной группой (38,9% против 53,2%). Вывод исследования заключался в том, что дополнительный мониторинг капнографии снижает частоту десатурации кислорода и гипоксемии во время седации пропофолом для колоноскопии. Deitch et al (2010): Всего 132 пациента в отделении неотложной помощи. Гипоксию определяли как SpO2 < 93%. Частота кислородной десатурации в группе капнографии по сравнению с обычной группой составила 25% против 42%. Все пациенты получали дополнительный кислород (3 л/мин). Заключение. Добавление капнографии к стандартному мониторингу снизило частоту гипоксии и обеспечило заблаговременное предупреждение обо всех эпизодах гипоксии. Qadeer et al (2009): Это исследование показало значительно сниженную частоту гипоксии (46% против 69%), определяемую как показатель оксиметрии <90% в течение 15 секунд. В исследовании участвовала относительно большая когорта пациентов с АСА 3. 147 пациентов получили дополнительный кислород. Вывод исследования заключался в том, что капнографический мониторинг дыхательной активности повышает безопасность пациентов во время процедурной седации для плановой эндоскопии.

Waugh и коллеги (2010) провели мета-анализ, основной вывод которого заключался в том, что во время процедурной седации случаи угнетения дыхания выявлялись в 17,6 раз чаще при контроле с помощью капнографии, чем случаи без контроля с помощью капнографии (95% ДИ, 2,5- 122.1).

Результаты трех рандомизированных исследований и метаанализа нельзя обобщать и экстраполировать на стандартную стоматологическую методику седации из-за:

1. Различные популяции пациентов В рассматриваемые исследования включено много пожилых пациентов, о которых известно, что они более чувствительны к седативным препаратам и чаще имеют сопутствующие заболевания. Для стандартной стоматологической седации возраст менее 65 лет.
2. Дополнительный кислород При стандартной стоматологической технике пациенты дышат комнатным воздухом. В рассмотренных исследованиях часто вводили дополнительный кислород.
3. Лекарственные препараты Для достижения седативного эффекта в рассматриваемых исследованиях использовались различные лекарственные препараты, например, Пропофол и Кетамин.
4. Анальгезия Местный анестетик используется для обезболивания в стоматологии. В рассмотренных исследованиях обезболивание часто достигалось с помощью внутривенных препаратов, таких как опиоиды. Синергический эффект препаратов, используемых в комбинации, вероятно, привел к усилению угнетения дыхания.
5. Десатурация (SpO2) Для стандартной методики стоматологической седации SpO2<95% считается порогом ранней десатурации. Это приемлемый порог в данных условиях, когда седация проводится не анестезиологом вне операционной. В рассмотренных исследованиях пороговые значения различались. Deitch и соавт. использовали пороговое значение <93%, а Qadeer и соавт. <90%.
6. Глубина седации варьировалась между исследованиями и в некоторых случаях превышала сознательную седацию.

Цель:

Целью этого рандомизированного контролируемого исследования является определение того, снижает ли раннее вмешательство, основанное на данных капнографического мониторинга, частоту десатурации артериальной крови кислородом во время седации мидазоламом в стоматологии.

Цели:

1. Определите, повлияет ли раннее вмешательство на основе капнографии на частоту десатурации артериальной крови кислородом.
2. Охарактеризуйте ETCO2, частоту дыхания и SPO2 на исходном уровне до седации, во время седации и после седации.

Это будет проспективное рандомизированное контролируемое исследование на стоматологических пациентах, получающих внутривенную седацию мидазоламом в сознании.

Цель: определить, связано ли использование командой стоматологов капнографии в режиме реального времени со снижением частоты десатурации кислорода (гипоксии) по сравнению со стандартным мониторингом только во время внутривенной седации мидазоламом в стоматологии.

Настройка и выбор участников:

Пациенты, посещающие отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологический кабинет для процедур седации в стоматологической школе и больнице Коркского университета, а также в больнице Коркского университета, будут потенциально приглашены для участия. Пациенты будут случайным образом распределены в группу исследования (стандартный мониторинг и капнография) или контрольную группу (стандартный мониторинг и слепая капнография). Группа седативных препаратов не будет осведомлена о выборе рандомизации до регистрации. Рандомизацию будет проводить сотрудник, не участвующий непосредственно в исследовании. Имеются данные об использовании мидазолама внутривенно в стоматологии в возрастной группе от 14 до 16 лет (после полового созревания). Включение этой возрастной когорты (с согласия родителей) предоставит дополнительные данные исследования, которые можно добавить к совокупности доказательств. Пациентам вводят внутривенную седацию мидазоламом в первую очередь для облегчения беспокойства и для того, чтобы помочь им принять инвазивные процедуры. Операционные процедуры будут варьироваться от простого удаления до незначительных операций в полости рта, таких как удаление ретенированных зубов мудрости.

Посещение перед седацией:

Пациенты будут оцениваться на предмет их пригодности для седации во время отдельного визита перед седацией. Исходные данные капнографии и пульсоксиметрии будут собраны во время этого визита. Пациентам, отвечающим критериям включения, будет предоставлена ​​письменная информация об исследовании. Эта информация будет написана на непрофессиональном языке.

Зачисление в исследование будет происходить в начале следующего лечебного визита для тех пациентов, которые дадут согласие на участие, имея время, чтобы рассмотреть информацию, предоставленную об исследовании во время визита перед оценкой. Пациенты получат предварительные инструкции по седации. Стандартный электронный мониторинг (пульсоксиметрия, частота пульса и артериальное давление) будет доступен медицинскому персоналу в любое время. Стандартная стоматологическая седация будет использоваться в соответствии с политикой и протоколом учреждения. Всем пациентам будет прикреплен монитор capnostream 20 (Oridian medical, Нидхэм, Массачусетс), использующий одноразовую орально-назальную канюлю CO2, способную доставлять кислород, с портом для перорального отбора проб для обеспечения ротового дыхания. Монитор capnostream 20 отображает оксиметрию и кривую CO2, а также рассчитывает ETCO2. Монитор капнографии будет калиброваться каждый день исследования.

Непрерывная запись SpO2, частоты сердечных сокращений, ETCO2 и частоты дыхания будет храниться на портативном компьютере с помощью специального программного обеспечения для последующего анализа. Кроме того, клинический персонал будет вести бумажные записи пациентов о возрасте, поле, индексе массы тела, статусе ASA и истории болезни. Всем пациентам будет присвоен код для сохранения конфиденциальности.

Перед исследованием все клиницисты и медперсонал будут обучены интерпретации капнографии в отношении угнетения дыхания, включая интерпретацию кривых. В качестве напоминания к монитору будет прикреплена ламинированная карта интерпретации. Группа седации проведет сознательную седацию в соответствии со стандартным протоколом стоматологической седации. Вмешательство в отношении нежелательного явления будет основываться на суждениях и опыте клинициста с капнографией или без нее в зависимости от группы рандомизации. В группе капнографии, в дополнение к стандартному мониторингу, изменения формы волны капнографии, числовые изменения ETCO2 будут рассматриваться как триггеры для принятия мер по предотвращению десатурации. В контрольной группе капнография будет скрыта путем размещения непрозрачного экрана над капнографическим дисплеем capnostream 20 со значениями ETCO2, частотой дыхания и формой волны. Пульсоксиметрия будет продолжать отображаться. Базовые данные мониторинга будут получены не менее чем за 2 минуты до первой инфузии. Мидазолам будет титроваться со скоростью один мг в минуту до конечной точки. Большинство пациентов выписываются через 60 минут после последней прибавки при условии, что они готовы к выписке. Мы предлагаем собирать данные исследования до выписки.

Все пациенты получат письменные инструкции до и после седации. Антагонист бензодиазепинов, флумазенил, будет всегда доступен в палате для седативных препаратов в дополнение к лекарствам и оборудованию для неотложной помощи.

Нулевая гипотеза гласит: Исследуемая группа такая же или равна контрольной группе с точки зрения скорости гипоксемии, т.е. десатурации артериального кислорода.