구강 수술을 위한 Midazolam을 사용한 정맥 의식 진정 중 카프노그래피 모니터링

배경 정맥 진정을 통해 치과 및 수술실 이외의 다른 의료 분야에서 절차를 수행할 수 있습니다. 각 영역에서의 적용은 관련 절차의 요구 사항, 설정 및 운영자 교육 및 전문성 수준에 맞게 조정됩니다. Academy of Medical Royal Colleges는 각 전문 분야가 진정제 기술 사용에 대한 고유한 형태의 지침을 만들어야 한다고 강조합니다. 치과에서의 의식 진정에 대한 다음 정의는 General Dental Council과 Dental Sedation Teachers Group에서 인정합니다. , 그러나 진정 기간 동안 환자와의 구두 접촉이 유지됩니다. 치과 치료를 위해 의식 진정을 제공하는 데 사용되는 약물과 기술은 의식 상실 가능성이 없도록 충분히 넓은 안전 여유를 가져야 합니다." 영국에서 지침의 표준으로 남아 있는 상임 치과 자문 위원회 지침 2003은 다음과 같이 추가로 설명합니다. 요약하자면; 치과 진정은 진정 연속체, 즉 의식이 있는 진정에서 최소에서 중등도의 진정 범위 내에 있습니다. 이 설정에서는 깊은 진정을 피해야 합니다.

인정된 대학원 과정을 이수한 치과의사는 독립적으로 의식 진정을 시행할 수 있습니다. 정맥 진정을 위해 치과의사는 미다졸람만을 사용하여 "정맥 진정"으로 정의되는 "표준" 의식 진정 기술을 사용합니다. 약물은 종말점까지 적정됩니다. 발병이 빠르고 작용시간이 짧아 미다졸람이 치과진정 분야에서 매우 유용함을 의미한다.

환자에 대한 현재 모니터링 표준은 맥박 산소계측 및 혈압 판독으로 보완되어야 하는 임상 모니터링입니다. 미다졸람의 가장 중요한 부작용은 호흡억제입니다.

일반적으로 안전한 시술로 간주되지만 의식 진정은 완전히 위험이 없는 것은 아닙니다. 환기(호흡)와 산소 공급은 관련이 있지만 별개의 생리적 과정입니다. 진정 과정 동안 임상의는 환기의 대리 측정으로 맥박 산소 측정법에 의존합니다. 카프노그래피는 전신 마취의 주요 금본위제로서 절차 진정에 점점 더 중요한 관심 영역이 되고 있으며, 다른 설정의 연구에서는 카프노그래피가 진정된 환자를 위한 효과적인 환기 모니터임을 시사합니다.

맥박 산소 측정법의 중요한 한계 중 하나는 지연 시간입니다. 이것은 맥박 산소 측정기가 하락 신호를 보내기 전에 산소 분압이 크게 감소할 수 있음을 의미합니다.

문헌 검토 진정 작용을 위한 카프노그래피에 대한 이전 연구는 요약하기 어렵습니다. 이용 가능한 문헌을 검토한 결과 무작위 시험이 상대적으로 적고 치과 환경에서는 시험이 없는 것으로 나타났습니다. 다른 설정에서 세 가지 시험이 여기에 요약되어 있습니다. Beitz 등(2012): 총 760명의 환자가 등록되었습니다. 환자들은 2L/min의 산소 보충을 받았습니다. Intention-to-treat 분석에서는 카프노그래피 팔에서 기존 팔과 비교하여 산소 불포화도 발생률이 크게 감소한 것으로 나타났습니다(38.9% 대 53.2%). 연구 결론은 추가적인 카프노그래피 모니터링이 대장내시경 검사를 위한 프로포폴 진정 동안 산소 불포화 및 저산소혈증의 발생을 감소시킨다는 것이었습니다. Deitch 등(2010): 응급실 환경에 있는 총 132명의 환자. 저산소증은 SpO2 < 93%로 정의되었습니다. 기존 팔과 비교하여 카프노그래피 팔에서 산소 불포화 현상의 발생률은 25% 대 42%였습니다. 모든 환자는 보충 산소(3L/분)를 받았습니다. 결론: 표준 모니터링에 카프노그래피를 추가하면 저산소증 발생률이 감소하고 모든 저산소증 이벤트에 대한 사전 경고가 제공됩니다. Qadeer 등(2009): 이 실험은 15초 동안 산소 측정 판독값 < 90%로 정의되는 저산소증 비율(46% 대 69%)이 상당히 감소한 것으로 나타났습니다. 연구에서 ASA 3 환자의 상대적으로 큰 코호트가 있었습니다. 147명의 환자가 산소 보충을 받았습니다. 연구 결론은 호흡 활동의 카프노그래피 모니터링이 선택적 내시경 검사를 위한 시술 진정 동안 환자의 안전을 향상시킨다는 것입니다.

Waugh 등(2010)은 메타 분석을 수행했는데, 주된 발견은 절차 진정 동안 카프노그래피로 모니터링하는 경우 호흡 억제 사례가 카프노그래피로 모니터링하지 않는 경우보다 발견될 가능성이 17.6배 더 높다는 것입니다(95% CI, 2.5- 122.1).

세 가지 무작위 시험 및 메타 분석의 결과는 다음과 같은 이유로 일반화할 수 없으며 표준 치과 진정 기술로 외삽할 수 없습니다.

1. 다양한 환자 집단 검토된 연구에는 진정제에 더 민감하고 동반 질환이 있을 가능성이 더 높은 것으로 알려진 많은 노인 환자가 포함되어 있습니다. 표준 치과 진정의 경우 연령은 65세 미만입니다.
2. 보충 산소 표준 치과 기법에서 환자는 실내 공기를 호흡합니다. 검토된 연구에서 보충 산소가 종종 투여되었습니다.
3. 약물 검토된 연구에서 진정을 달성하기 위해 다양한 약물이 사용되었습니다. 프로포폴과 케타민.
4. 진통제 국소 마취제는 치과에서 진통제로 사용됩니다. 검토된 연구에서 진통은 종종 오피오이드와 같은 정맥 주사제를 사용하여 이루어졌습니다. 병용 약물의 시너지 효과는 호흡 저하를 증가시켰을 가능성이 있습니다.
5. 불포화(SpO2) 표준 치과 진정 기술의 경우 SpO2< 95%가 조기 불포화의 임계값으로 간주됩니다. 이것은 비마취의가 수술실 외부에서 진정제를 투여하는 이 설정에서 합리적인 임계값입니다. 검토된 연구에서 임계값은 다양했습니다. Deitch et al은 임계값 < 93%를 사용했고 Qadeer et al. <90%.
6. 진정의 깊이 연구마다 다르며 어떤 경우에는 의식적인 진정 이상이었습니다.

목표:

이 무작위 통제 연구의 목적은 카프노그래피 모니터링 데이터를 기반으로 한 조기 개입이 치과용 미다졸람 진정 동안 동맥 산소 불포화 현상의 발생률을 줄이는지 여부를 결정하는 것입니다.

목표:

1. 카프노그래피에 기반한 조기 개입이 동맥 산소 포화도의 발생률에 영향을 미치는지 확인합니다.
2. 진정 전, 진정 중 및 진정 후 기준선에서 ETCO2, 호흡수 및 SPO2를 특성화합니다.

이것은 미다졸람으로 정맥 의식 진정제를 투여받는 치과 환자에 대한 전향적 무작위 통제 시험이 될 것입니다.

목표: 실시간 카프노그래피의 치과 팀에 의한 사용이 치과용 미다졸람을 사용한 정맥 진정 동안 표준 모니터링 단독에 비해 산소 불포화(저산소증) 발생률 감소와 관련이 있는지 확인합니다.

참가자 설정 및 선택:

Cork University dentalo school and Hospital 및 Cork University Hospital의 구강외과 및 진정 시술을 위한 치과 극장에 참석하는 환자들은 참여하도록 전향적으로 초대될 것입니다. 환자는 연구 그룹(표준 모니터링 및 카프노그래피) 또는 대조군(표준 모니터링 및 맹검 카프노그래피)에 무작위로 배정됩니다. 진정제 팀은 등록 후까지 무작위 선택에 대해 눈이 멀게 됩니다. 연구에 직접 관여하지 않은 직원이 무작위 배정을 수행합니다. 치과에서 14-16세(사춘기 이후) 연령 그룹에서 정맥 미다졸람을 사용하는 증거가 있습니다. 이 연령 집단(부모 동의 포함)을 포함하면 증거 본문에 추가할 추가 연구 데이터가 제공됩니다. 환자는 주로 불안을 완화하고 침습적 시술을 받아들이도록 돕기 위해 미다졸람으로 정맥 진정제를 투여합니다. 수술 절차는 간단한 발치부터 매복 사랑니 제거와 같은 간단한 구강 수술 절차까지 다양합니다.

진정 전 방문:

환자는 별도의 진정 전 방문에서 진정에 대한 적합성에 대해 평가됩니다. 기준 카프노그래피 및 맥박 산소 측정 데이터는 이번 방문에서 수집됩니다. 포함 기준을 충족하는 환자에게는 연구에 대한 서면 정보가 제공됩니다. 이 정보는 일반 언어로 작성됩니다.

연구에 대한 등록은 사전 평가 방문에서 연구에 대해 제공된 정보를 고려할 시간을 가졌고 참여에 동의한 환자에 대해 후속 치료 방문이 시작될 때 이루어집니다. 환자는 사전 진정 지침을 받게 됩니다. 임상 직원은 표준 전자 모니터링(맥박 산소 측정, 맥박수 및 혈압)을 항상 사용할 수 있습니다. 표준 치과 진정제는 기관 정책 및 프로토콜에 따라 사용됩니다. 입 호흡을 수용하기 위한 구강 샘플링 포트와 함께 산소를 전달할 수 있는 일회용 구강-비강 CO2 캐뉼라를 사용하는 capnostream 20 모니터(Oridian medical, Needham, MA)가 모든 환자에게 부착될 것입니다. capnostream 20 모니터는 산소 측정 및 CO2 파형을 표시하고 ETCO2를 계산합니다. 카프노그래피 모니터는 연구 기간 동안 매일 보정됩니다.

SpO2, 심박수, ETCO2 및 호흡률의 연속 기록은 사후 분석을 위한 전문 소프트웨어를 통해 노트북 컴퓨터에 저장됩니다. 또한 임상 직원은 환자의 나이, 성별, 체질량 지수, ASA 상태 및 병력에 대한 종이 기록을 보관합니다. 모든 환자에게는 비밀 유지를 위한 코드가 할당됩니다.

연구 전에 모든 임상의와 간호 직원은 파형 해석을 포함하여 호흡 억제와 관련된 카프노그래피 해석에 대해 교육을 받습니다. 라미네이팅된 통역 카드는 미리 알림으로 모니터에 부착됩니다. 진정 팀은 치과 진정에 대한 표준 프로토콜에 따라 의식 진정을 수행합니다. 부작용에 대한 개입은 무작위 배정 부문에 따라 카프노그래피를 포함하거나 포함하지 않는 판단 및 임상 전문 지식을 기반으로 합니다. 카프노그래피 암에서는 표준 모니터링 외에도 카프노그래피 파형 모양의 변화, ETCO2 수치 변화가 불포화를 방지하기 위한 조치를 취하는 트리거로 간주됩니다. 대조군에서는 ETCO2 값, 호흡률 및 파형의 capnostream 20 카프노그래피 디스플레이 위에 불투명한 스크린을 배치하여 카프노그래피를 가리게 됩니다. 맥박 산소 측정이 계속 표시됩니다. 기준선 모니터링 데이터는 첫 번째 주입 전 최소 2분 동안 확보됩니다. Midazolam은 종말점까지 분당 1mg의 속도로 적정됩니다. 대부분의 환자는 퇴원에 적합한 경우 마지막 증분 후 60분 후에 퇴원합니다. 퇴원할 때까지 연구 데이터 수집을 제안합니다.

모든 환자는 진정 전 및 후 진정 지침을 받게 됩니다. 벤조디아제핀 길항제인 플루마제닐은 응급 약물 및 장비 외에도 진정제실에서 항상 사용할 수 있습니다.

귀무 가설 상태: 연구 그룹은 저산소증 비율, 즉 동맥 산소 불포화도 측면에서 대조군과 동일하거나 동일합니다.