Kapnografimonitorering under intravenøs bevidst sedation Sedation med midazolam til oral kirurgi

Baggrund Intravenøs sedation gør det muligt at udføre procedurer i tandplejen og andre områder af medicin ud over operationsstuen. Dens anvendelse på hvert område er skræddersyet til kravene i den relevante procedure, indstillingen og niveauerne af operatøruddannelse og ekspertise. Academy of Medical Royal Colleges lægger vægt på, at hvert speciale skal producere sin egen form for vejledning i brugen af ​​beroligende teknikker. Følgende definition for bevidst sedering i tandpleje er accepteret af Det Almindelige Dental Council og Dental Sedation Teachers Group: "En teknik, hvor brugen af ​​et lægemiddel eller lægemidler fremkalder en tilstand af depression af centralnervesystemet, der gør det muligt at udføre behandling , men hvor verbal kontakt med patienten opretholdes i hele sedationsperioden. De lægemidler og teknikker, der bruges til at give bevidst sedering til tandbehandling, bør have en sikkerhedsmargin, der er bred nok til at gøre bevidsthedstab usandsynligt." The Standing Dental Advisory Committee Guidance 2003, som fortsat er standarden for vejledning i Storbritannien, siger endvidere: "Enhver teknik, der resulterer i bevidsthedstab, er defineret som generel anæstesi, og i UKm betragtes 'dyb sedation' inden for denne kategori". At opsummere; dental sedation ligger inden for området for minimal til moderat sedation på sedationskontinuummet, dvs. bevidst sedation. Dyb sedation skal undgås i denne indstilling.

Tandlæger, der har gennemført et anerkendt efteruddannelseskursus, kan selvstændigt udøve bevidst sedering. Til intravenøs sedation bruger tandlæger en "standard" bevidst sedationsteknik, defineret som "intravenøs sedation", ved at bruge midazolam alene. Lægemidlet titreres til et slutpunkt; det er hurtigt i gang og har en kort virkningsvarighed, hvilket betyder, at midazolam er meget nyttigt inden for dental sedation.

Den nuværende standard for overvågning af patienter er klinisk overvågning, som skal suppleres med pulsoximetri og blodtryksaflæsninger. Den vigtigste bivirkning af midazolam er respirationsdepression.

Selvom det generelt betragtes som en sikker praksis, er bevidst sedation ikke helt risikofri. Ventilation (vejrtrækning) og iltning er relaterede, men adskilte fysiologiske processer. Under sedationsprocessen stoler klinikere på pulsoximetri som et surrogatmål for ventilation. Kapnografi, en grundlæggende guldstandard inden for generel anæstesi, bliver et stadig vigtigere interesseområde for procedurel sedation, hvor undersøgelser fra andre indstillinger tyder på, at kapnografi er en effektiv ventilatorisk monitor for sederede patienter.

En væsentlig begrænsning af pulsoximetri er forsinkelsestiden; det betyder, at partialtrykket af ilt kan falde betydeligt, før pulsoximeteret signalerer faldet.

Gennemgang af litteraturen Tidligere undersøgelser af kapnografi til sedation er svære at opsummere. En gennemgang af den tilgængelige litteratur har vist en relativ mangel på randomiserede forsøg og ingen forsøg i tandlægemiljøet. Tre forsøg fra andre indstillinger er opsummeret her. Beitz et al (2012): I alt 760 patienter blev indskrevet. Patienterne fik 2 l/min supplerende ilt. Intention-to-treat-analysen afslørede en signifikant reduktion i forekomsten af ​​oxygendesaturation i kapnografiarmen sammenlignet med den konventionelle arm (38,9 % vs. 53,2 %). Undersøgelsens konklusion var, at yderligere kapnografimonitorering reducerer forekomsten af ​​oxygendesaturation og hypoxæmi under propofol-sedation til koloskopi. Deitch et al (2010): I alt 132 patienter i en skadestue. Hypoxi blev defineret som en SpO2 < 93 %. Forekomsten af ​​iltdesaturering i kapnografiarmen i sammenligning med den konventionelle arm var 25 % vs. 42 %. Alle patienter fik supplerende ilt (3L/minut). Konklusion: Tilføjelsen af ​​kapnografi til standardovervågning reducerede forekomsten af ​​hypoxi og gav avanceret advarsel for alle hypoksiske hændelser. Qadeer et al (2009): Dette forsøg viste en signifikant reduceret frekvens af hypoxi (46 % vs. 69 %), defineret som en oximetriaflæsning < 90 % i 15 sek. Der var en relativt stor kohorte af ASA 3-patienter i undersøgelsen. 147 patienter fik supplerende ilt. Studiets konklusion var, at kapnografimonitorering af respiratorisk aktivitet forbedrer patientsikkerheden under procedurel sedation til elektiv endoskopi.

Waugh et al (2010) udførte en metaanalyse, hvor hovedfundet var, at under procedureel sedation var der 17,6 gange større sandsynlighed for, at tilfælde af respirationsdepression blev opdaget, hvis de blev overvåget med kapnografi, end tilfælde, der ikke blev overvåget ved kapnografi (95 % CI, 2,5- 122,1).

Resultaterne fra de tre randomiserede forsøg og metaanalysen kan ikke generaliseres og ekstrapoleres til standard dental sedationsteknik på grund af:

1. Forskellige patientpopulationer De gennemgåede undersøgelser indeholder mange ældre patienter, som er kendt for at være mere følsomme over for beroligende medicin og mere tilbøjelige til at have komorbiditeter. For standard dental sedation er alderen mindre end 65 år.
2. Supplerende ilt I standard dental teknik indånder patienter rumluft. I de gennemgåede undersøgelser blev der ofte givet supplerende ilt.
3. Lægemidler Forskellige lægemidler blev brugt til at opnå sedation i de gennemgåede undersøgelser f.eks. Propofol og Ketamin.
4. Analgesi Lokalbedøvelse anvendes til analgesi i tandplejen. I de gennemgåede undersøgelser blev analgesi ofte opnået ved brug af intravenøse midler såsom opioider. Den synergistiske virkning af lægemidler brugt i kombination har sandsynligvis resulteret i øget respirationsdepression.
5. Desaturation (SpO2) For standard dental sedationsteknik betragtes en SpO2 < 95 % som tærsklen for tidlig desaturation. Dette er en rimelig tærskel i denne indstilling, hvor sedation administreres af en ikke-anæstesilæge uden for operationsstuen. I de gennemgåede undersøgelser varierede tærsklerne. Deitch et al. brugte en tærskelværdi < 93 % og Qadeer et al. <90 %.
6. Dybde af sedation Varierede mellem undersøgelserne og var i nogle tilfælde hinsides bevidst sedation.

Sigte:

Formålet med denne randomiserede, kontrollerede undersøgelse er at afgøre, om tidlig intervention baseret på data fra kapnografisk monitorering reducerer forekomsten af ​​arteriel oxygendesaturering under midazolam-sedation til tandpleje.

Mål:

1. Bestem, om tidlig intervention baseret på kapnografi vil påvirke forekomsten af ​​arteriel oxygendesaturering.
2. Karakteriser ETCO2, respirationsfrekvens og SPO2 ved baseline før sedation, under sedation og efter sedation.

Dette vil være et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg på tandpatienter, der får intravenøs bevidst sedation med midazolam.

Mål: At afgøre, om tandlægeteamets brug af realtidskapnografi er forbundet med et fald i forekomsten af ​​oxygendesaturering (hypoksi) sammenlignet med standardovervågning alene under intravenøs sedation med midazolam til tandpleje.

Indstilling og valg af deltagere:

Patienter, der deltager i den orale kirurgiske afdeling og dentalteatret til sedationsprocedurer på Cork University tandlægeskole og Hospital og Cork University Hospital vil blive inviteret til at deltage. Patienterne vil blive tilfældigt tildelt undersøgelsesgruppen (standardovervågning og kapnografi) eller kontrolgruppen (standardovervågning og blindet kapnografi). Sedationsteamet vil være blindet over for randomiseringsvalget indtil efter tilmelding. En medarbejder, der ikke er direkte involveret i undersøgelsen, vil udføre randomiseringen. Der er evidens for at bruge intravenøs midazolam i aldersgruppen 14 til 16 år (post puberteten) til tandpleje. Inkludering af denne alderskohorte (med forældrenes samtykke) vil give yderligere forskningsdata, som kan tilføjes til bevismaterialet. Patienter vil have intravenøs sedation med midazolam primært for at lindre angst og for at hjælpe dem med at acceptere invasive procedurer. De operative procedurer vil spænde fra simple ekstraktioner til mindre orale kirurgiske procedurer såsom fjernelse af påvirkede visdomstænder.

Før sedation besøg:

Patienter vil blive vurderet med hensyn til deres egnethed til sedation ved et separat før sedationsbesøg. Baseline kapnografi og pulsoximetridata vil blive indsamlet ved dette besøg. Patienter, der opfylder inklusionskriterierne, vil få skriftlig information om undersøgelsen. Denne information vil blive skrevet på lægsprog.

Tilmelding til undersøgelsen vil finde sted i begyndelsen af ​​det efterfølgende behandlingsbesøg for de patienter, der giver samtykke til at deltage, efter at have haft tid til at overveje oplysningerne om undersøgelsen ved prævurderingsbesøget. Patienterne vil modtage instruktioner om præ sedation. Standard elektronisk overvågning (pulsoximetri, puls og blodtryk) vil til enhver tid være tilgængelig for det kliniske personale. Standard dental sedering vil blive brugt i henhold til institutionens politik og protokol. En capnostream 20-monitor (Oridian Medical, Needham, MA), der anvender en engangs oral-nasal CO2-kanyle, der er i stand til at levere ilt, med en oral prøveudtagningsport til at rumme vejrtrækning i munden, vil blive fastgjort til alle patienter. Capnostream 20-monitoren viser oximetri og CO2-bølgeform og beregner ETCO2. Kapnografimonitoren vil blive kalibreret hver dag under undersøgelsen.

Kontinuerlig registrering af SpO2, hjertefrekvens, ETCO2 og respirationsfrekvens vil blive gemt på en bærbar computer via specialiseret software til post hoc analyse. Derudover vil det kliniske personale føre papirjournaler over patienternes alder, køn, kropsmasseindeks, ASA-status og sygehistorie. Alle patienter vil blive tildelt en kode for at bevare fortroligheden.

Inden undersøgelsen vil alle klinikere og plejepersonale blive uddannet i fortolkning af kapnografi i forhold til respirationsdepression inklusive bølgeformtolkning. Et lamineret tolkningskort vil blive vedhæftet monitoren som en påmindelse. Sedationsteamet vil udføre bevidst sedation i henhold til standardprotokol for dental sedation. Intervention for en uønsket hændelse vil være baseret på bedømmelse og klinikers ekspertise med eller uden kapnografi afhængig af randomiseringsarm. I kapnografiarmen vil ændringer i formen af ​​kapnografibølgeformen, udover standardovervågning, ETCO2 numeriske ændringer blive betragtet som udløsere til at træffe foranstaltninger for at undgå desaturation. I kontrolgruppen vil kapnografi blive blindet ved at placere en uigennemsigtig skærm over capnostream 20 kapnografivisningen af ​​ETCO2-værdier, respirationsfrekvens og bølgeform. Pulsoximetri vil fortsat blive vist. Baseline monitoreringsdata vil blive opnået i mindst 2 minutter før den første infusion. Midazolam vil blive titreret med en hastighed på 1 mg pr. minut til et slutpunkt. De fleste patienter udskrives 60 minutter efter sidste stigning, forudsat at de er egnede til udskrivning. Vi foreslår at indsamle undersøgelsesdata indtil udskrivelsen.

Alle patienter vil modtage skriftlige instruktioner før og efter sedation. benzodiazepin-antagonisten, flumazenil vil være tilgængelig i sedationspakken til enhver tid foruden nødmedicin og -udstyr.

Nul-hypotesen siger: Undersøgelsesgruppen er den samme eller lig med kontrolgruppen med hensyn til hypoxæmihastigheder, dvs. arteriel oxygendesaturering.