Role USCOM u dospělých pacientů se srdečním selháním

Syndromy akutního srdečního selhání (aHFS) způsobují ve Spojených státech téměř 1 milion hospitalizací ročně a jsou hlavní příčinou hospitalizací u osob starších 65 let. V roce 2003 stála ústavní léčba aHFS ve Spojených státech odhadem 12,7 miliardy dolarů. V roce 2003 bylo 12,5 % populace v Hongkongu ve věku nad 65 let, což je třetí nejvyšší podíl starších osob ze všech zemí, a předpokládá se, že do roku 2033 se podíl starších osob v populaci zvýší na 25 %. S rostoucí starší populací a zvyšující se prevalencí hypertenze a ischemické choroby srdeční (hlavní příčiny srdečního selhání) se srdeční selhání stalo celosvětově hlavním problémem zdravotní péče. V západních zemích se incidence pohybuje od 1 do 10 případů/1000/rok. Jiné studie naznačují, že srdeční selhání je velkou a rostoucí zátěží pro veřejné zdraví v celé Evropě.

Akutní exacerbace příznaků srdečního selhání je běžným projevem pohotovostního oddělení (ED) a je známá jako akutní dekompenzované srdeční selhání (adHF). Akutní dekompenzované srdeční selhání představuje největší náklady pro americké nemocnice financované Medicaidem. V Hong Kongu (HK) byla incidence srdečního selhání 3-3,8/1000/rok a v posledních letech vzrostla na 20/1000/rok u žen starších 85 let. Odhaduje se, že 7 % všech akutních lékařských přijetí bylo způsobeno tímto stavem. V posledních letech došlo k 10% ročnímu nárůstu přijetí pacientů s adHF. V současné době v Hong Kongu je velká většina pacientů s ED s adHF přijímána jako hospitalizovaní pacienti do nemocnice. V roce 2005 audit výsledků u pacientů s akutním kardiogenním plicním edémem, nejzávažnějším projevem srdečního selhání, kteří se dostavili na pohotovost v nemocnici Prince of Wales, ukázal, že téměř 30 % pacientů zemře do 30 dnů a dalších 30 % vyžadují opětovné přijetí do 30 dnů. Nedávné důkazy z USA naznačují, že observační jednotky provozované na ED jsou účinné při léčbě pacientů s nízkým až středním rizikem adHF, zkracují délku pobytu (LOS) u těchto pacientů, aniž by nepříznivě ovlivňovaly míru opětovného přijetí, morbiditu a mortalitu.

2rozměrná echokardiografie (2D-echo) je konvenční nástroj standardní péče pro neinvazivní hemodynamická vyšetření u dospělých. Ve stabilních podmínkách je srdeční selhání často charakterizováno a klasifikováno podle ejekční frakce měřené echokardiografií, kterou lze považovat za pragmatický zlatý standard. Použití 2D-echa však vyžaduje vysoce vyškolený personál. Získání měření a výpočet základních kardiovaskulárních parametrů, jako je srdeční výdej (CO), může trvat 30 až 45 minut, což je nepraktické pro jakékoli prostředí, natož pro prostředí akutní péče. Navíc takový personál často není k dispozici na pohotovostních odděleních. Proveditelnost hemodynamických hodnocení v reálném čase je proto u 2D-echa omezená. Sofistikovanější echokardiografické techniky byly vyvinuty ve snaze překonat problémy s citlivostí na předtížení a zejména po zatížení, ale dosáhly malého průniku v kritické péči.

V podmínkách akutní kritické péče je diagnostika adHF založena na anamnéze a klinických příznacích, k čemuž někdy napomáhá echokardiografie, rentgen hrudníku a krevní markery, jako je natriuretický peptid typu B (BNP). Hodnota BNP ve srovnání s klinickým hodnocením u pacientů s dušností byla zpochybněna a existuje potřeba dalších nástrojů ke zlepšení diagnózy. Zahájení, dávkování a vysazení vazopresorů, vazodilatátorů a inotropů je stále z velké části založeno na klinickém hodnocení, někdy podporovanému měřením náhrad inotropie, jako je ejekční frakce (EF) nebo rychlost ejekční aorty, a to i přes dobře známé nedostatky těchto indexů. v kritické péči. To platí zejména u pacientů s komplexními chirurgickými zákroky, kde je vaskulární tonus a stav zátěže tekutin velmi variabilní a mění se.

Srdeční selhání je abnormalita srdeční struktury nebo funkce vedoucí k selhání srdce dodávat kyslík rychlostí úměrnou požadavkům metabolizujících tkání, navzdory normálním plnícím tlakům (nebo pouze na úkor zvýšených plnících tlaků). Nejčastějšími příčinami jsou hypertenze nebo ischemická choroba srdeční. Pokud tato definice platí, pak by srdeční selhání mělo být spojeno s určitou mírou snížení inotropie nebo dodávky kyslíku. Až donedávna neexistoval žádný jednoduchý neinvazivní test u lůžka, který by mohl pomoci při hodnocení pacientů se srdečním selháním. I když je inotropie (neboli kontraktilita myokardu) jako pojem všem lékařům dobře známá, jen zřídka je považována za měřitelnou veličinu.

USCOM byl představen jako neinvazivní hemodynamický monitorovací nástroj u lůžka, který využívá kontinuální vlnový Dopplerův ultrazvuk. USCOM má řadu výhod. Jeho přesnost, validita a přiměřená přesnost byla potvrzena mnoha studiemi a v různých kontextech. Je snadno přenosný, ve většině případů trvá získání spolehlivých měření jen několik minut a mohou jej provádět vyškolení lékaři nebo zdravotní sestry.

Některé studie prokázaly dobrou shodu mezi USCOM a echokardiografií, ale jiné byly méně přesvědčivé. S ohledem na tuto skutečnost stále existuje potřeba dalších studií, které by potvrdily nebo vyvrátily úrovně shody mezi USCOM a echokardiografií.

Nedávno byla navržena potenciální užitečnost USCOM pro hodnocení pacientů s adHF. Měření inotropie odvozená z USCOM jsou výrazně snížena u pacientů s New York Heart Association (NYHA) třídy IV a American Heart Association (AHA) stádia C, akutním selháním levé komory, ve srovnání se zdravými kontrolami. Tato zjištění vedla k návrhu, že jelikož USCOM může měřit inotropii, mohl by být použit k hodnocení a léčbě srdečního selhání. I když je inotropie odvozená podle USCOM u pacientů s adHF a NYHA třídy IV nízká, neexistuje žádný důkaz o závislosti na dávce mezi inotropií odvozenou od USCOM a třídou NYHA nebo o korelaci se zvyšující se závažností adHF s ejekční frakcí .

Mnoho, ne-li většina, pohotovostních oddělení po celém světě nemá 2D-echo dostupné 24 hodin denně, pokud vůbec. Hodnota testování BNP pro zlepšení výsledků byla zpochybňována, ale i když se používá, často není v mnoha nemocnicích k dispozici. Posouzení a diagnostika srdečního selhání a prostředky ke sledování účinku terapie jako takové představují hlavní neuspokojenou potřebu v klinické praxi a zejména na odděleních urgentního příjmu.

Cíl

Celkovým cílem této studie je zjistit, zda hemodynamické parametry odvozené z USCOM mohou mít diagnostický, rizikový, prognostický a terapeutický monitorovací potenciál u pacientů s podezřením na srdeční selhání. Konkrétní cíle jsou:

1. Zkoumat, zda hemodynamické parametry odvozené z USCOM, jako je CO, inotropie a dodávka kyslíku (DO2) hrají roli v diagnostice pacientů se syndromem kompenzovaného srdečního selhání (cHFS) nebo syndromem akutního dekompenzovaného srdečního selhání (adHFS)
2. Zkoumat, zda hemodynamické parametry odvozené z USCOM, jako je CO, inotropie a DO2, korelují se stagingem srdečního selhání, zejména třídy NYHA a stadia AHA.
3. Zkoumat, zda hemodynamické parametry odvozené z USCOM, jako je časový interval rychlosti (vti), zdvihový objem (SV), CO, index SV (SVI), index CO (CI), inotropie a DO2 korelují s ejekční frakcí.
4. Prozkoumat, zda lze hemodynamické proměnné odvozené z USCOM použít jako prognostické indikátory 30denních, 6měsíčních a 1letých závažných nežádoucích srdečních příhod (MACE).
5. Vyhodnotit shodu mezi hemodynamickými měřeními získanými pomocí Ultrasonic Cardiac Output Monitor (USCOM®; USCOM Ltd., Sydney, Austrálie) a referenčními standardy stanovenými měřením 2D-echo ve skupinách hemodynamicky stabilních a nestabilních dospělých pacientů.

Sběr dat a měřitelné parametry

• Demografické údaje včetně pohlaví, věku, výšky a hmotnosti
• Hlavní stížnosti, souběžná onemocnění a významná minulost
• Klinické příznaky včetně dechové frekvence, srdeční frekvence, systolického krevního tlaku, diastolického krevního tlaku, saturace kyslíkem a CGS.
• Hemodynamické parametry odvozené od USCOM
• Kompletní vyšetření krve, močoviny a elektrolytů, arteriálních nebo žilních krevních plynů, glukózy v krvi, laktátu, BNP, EKG a rentgen hrudníku
• Diagnóza ED, dispozice z ED, délka pobytu v nemocnici, délka pobytu na JIP, diagnostika v nemocnici a hospitalizační úmrtnost Všechna výše uvedená data budou vložena do databáze, která je bezpečně uložena s přístupem pouze zkoušejícím.

Definice hemodynamických parametrů:

• Korigovaný čas průtoku (FTc) se vypočítá pomocí Bazettova vzorce: FTc = FT/√tHR, kde tHR = perioda srdečního tepu v sekundách (s). Jednotkou FTc je ms.
• Integrál rychlosti a času (vti) je integrál profilu průtoku, tj. vzdálenost, kterou krev urazí za jeden úder. Jednotkou vti je m/s.
• Srdeční výdej (CO) je objem krve pumpované srdcem za jednu minutu: CO = SV x HR. Jednotkou je l/min.
• Srdeční index (CI) se rovná CO děleno BSA. Jednotka je l/min/m2.
• Index inotropie se vztahuje k (potenciální energii + kinetické energii) dělené plochou povrchu těla. Jednotkou inotropie je W/m2.
• Minutová vzdálenost (MD) je vzdálenost, kterou urazí krvinka v metrech za minutu (m/min). MD = HR x vti, kde vti = integrál rychlosti a času nebo vzdálenost zdvihu, což je vzdálenost v centimetrech (cm), kterou urazí jeden reflektor za cyklus, a je definována jako plocha toku.
• Zdvihový objem (SV) je objem krve vypuzený ze srdce během jednoho systolického mrtvice. SV = vti x πr2, kde πr2 = plocha průřezu toku. Jednotkou SV je ml.
• Index zdvihového objemu (SVI) je SV dělený BSA a jednotka je ml/m2.
• Variace zdvihového objemu (SVV) je procentuální změna SV mezi skupinou úderů. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• Systémová vaskulární rezistence (SVR) je tlak, proti kterému srdce pumpuje. SVR = MAP/CO. Jednotkou je d.s.cm-5.
• Index systémové vaskulární rezistence (SVRI) SVRI = SVR x BSA d.s.cm-5m2.
• Dodávka kyslíku (DO2) se vypočítá podle rovnice: DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, kde Hb = hemoglobin v gramech hemoglobinu na litr krve (g/l); SpO2 = periferní saturace kyslíkem v procentech (%). Jednotkou DO2 je ml/min.
• Index dodávky kyslíku (DO2I) se rovná DO2 děleno BSA. Jednotkou DO2I je ml/min/m2.
• Index inotropie se vztahuje k (potenciální energii + kinetické energii) dělené plochou povrchu těla. Jednotkou inotropie je W/m2.

Tento projekt poskytne základní údaje o potenciálu pro klinické lékaře bez přístupu k echokardiografii, ale s přístupem k USCOM, k účinnému a bezpečnému hodnocení pacientů s CHF a adHF. Potvrzení hodnoty USCOM umožní včasnější diagnostiku srdečního selhání a kardiogenního šoku, včasnější vhodná léčba, odstraní dohady a nejistotu, zda podávat diuretika, nitrožilní tekutiny, vazodilatátory, vazokonstriktory, inotropy, chronotropy nebo blokátory. To otevře dveře pro zkoušky zaměřené na optimalizaci hemodynamiky v podmínkách chladné a akutní kritické péče, což umožní optimální využití život zachraňujících terapií a optimalizaci přežití. Tyto možnosti včasné léčby by měly snížit potřebu přijetí do nemocnice a délku hospitalizace.