Az USCOM szerepe a szívelégtelenségben szenvedő felnőtt betegekben

Az akut szívelégtelenség szindrómák (aHFS) évente csaknem 1 millió kórházi kezelést okoznak az Egyesült Államokban, és a 65 év felettiek kórházi kezelésének vezető okai. 2003-ban az aHFS fekvőbeteg-kezelése becslések szerint 12,7 milliárd dollárba került az Egyesült Államokban. 2003-ban Hongkong lakosságának 12,5%-a volt 65 év feletti, ami az összes ország közül a harmadik legmagasabb az idősek aránya, és a feltételezések szerint 2033-ra az idősek aránya a lakosságon belül 25%-ra nő. A növekvő idős népesség, valamint a magas vérnyomás és az ischaemiás szívbetegség (a szívelégtelenség fő okai) növekvő elterjedésével a szívelégtelenség világszerte jelentős egészségügyi problémává vált. A nyugati országokban az előfordulási gyakoriság 1-10 eset/1000/év. Más tanulmányok arra utalnak, hogy a szívelégtelenség Európa-szerte nagy és egyre növekvő közegészségügyi terhet jelent.

A szívelégtelenség tüneteinek akut súlyosbodása gyakori sürgősségi osztály (ED), és akut dekompenzált szívelégtelenség (adHF) néven ismert. Az akut dekompenzált szívelégtelenség jelenti a Medicaid által finanszírozott amerikai kórházak legnagyobb költségét. Hongkongban (HK) a szívelégtelenség előfordulási aránya 3-3,8/1000/év volt, ami az elmúlt években 20/1000/évre emelkedett a 85 év feletti nőknél. Becslések szerint az összes akut orvosi felvétel 7%-a ennek az állapotnak volt köszönhető. Az elmúlt években évente 10%-kal nőtt az adHF-ben szenvedő betegek felvétele. Jelenleg Hongkongban az adHF-ben szenvedő ED-betegek túlnyomó többsége fekvőbetegként kerül kórházba. 2005-ben a Prince of Wales Kórház sürgősségi osztályán bemutatott akut kardiogén tüdőödémában, a szívelégtelenség legsúlyosabb megnyilvánulásában szenvedő betegek eredményeinek vizsgálata kimutatta, hogy a betegek közel 30%-a 30 napon belül meghal, további 30 pedig %-a igényel visszafogadást 30 napon belül. Az USA-ból származó legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy az ED-műtött megfigyelő egységek hatékonyan kezelik az alacsony és közepes kockázatú adHF-betegeket, csökkentve a tartózkodási időt (LOS) anélkül, hogy károsan befolyásolnák a visszafogadási arányt, a morbiditást és a mortalitást.

2 A dimenziós echokardiográfia (2D-echo) egy hagyományos standard gondozási eszköz a nem invazív hemodinamikai értékelésekhez felnőtteknél. Stabil körülmények között a szívelégtelenséget gyakran az echokardiográfiával mért ejekciós frakció alapján jellemzik és osztályozzák, amely pragmatikus aranystandardnak tekinthető. A 2D-visszhang használatához azonban magasan képzett személyzetre van szükség. A mérések lekérése és az alapvető kardiovaszkuláris paraméterek, például a perctérfogat (CO) kiszámítása 30 és 45 perc között tarthat, ami nem praktikus bármilyen beállításnál, nem is beszélve az akut ellátásról. Ezenkívül az ilyen személyzet gyakran nem elérhető a sürgősségi osztályokon. A valós idejű hemodinamikai értékelések megvalósíthatósága ezért korlátozott a 2D-visszhanggal. Kifinomultabb echokardiográfiás technikákat fejlesztettek ki annak érdekében, hogy megkíséreljék leküzdeni az előterhelésre és különösen az utóterhelésre való érzékenység problémáit, de a kritikus ellátásban csekély penetrációt értek el.

Az akut kritikus ellátásban az adHF diagnózisa a kórelőzményen és a klinikai tüneteken alapul, néha echokardiográfia, mellkasi röntgen és vérmarkerek, például B-típusú nátriuretikus peptid (BNP) segítségével. Megkérdőjelezték a BNP értékét a klinikai értékeléssel szemben a nehézlégzéssel küzdő betegeknél, és más eszközökre van szükség a diagnózis javítására. A vazopresszorok, értágítók és inotrópok elindítása, adagolása és visszavonása még mindig nagyrészt klinikai értékelésen alapul, amelyet néha az inotrópia helyettesítőinek, például az ejekciós frakció (EF) vagy az aorta kilökődési sebességének mérése is segít, e mutatók jól ismert hiányosságai ellenére a kritikus ellátásban. Ez különösen igaz az összetett sebészeti betegekre, ahol az értónus és a folyadékterhelési állapot nagyon változó és változó.

A szívelégtelenség a szív szerkezetének vagy működésének abnormalitása, amely ahhoz vezet, hogy a szív a normális töltési nyomás ellenére (vagy csak a megnövekedett töltési nyomás rovására) nem képes a metabolizáló szövetek szükségleteinek megfelelő sebességgel szállítani oxigént. A leggyakoribb okok a magas vérnyomás vagy az ischaemiás szívbetegség. Ha ez a meghatározás helytálló, akkor a szívelégtelenséget az inotrópia vagy az oxigénszállítás bizonyos mértékével kell összefüggésbe hoznia. Egészen a közelmúltig nem volt egyszerű, nem invazív, ágy melletti teszt, amely segíthetné a szívelégtelenségben szenvedő betegek értékelését. Míg az inotrópia (vagy szívizom-összehúzódás) mint fogalom minden klinikus számára jól ismert, ritkán gondolják mérhető mennyiségnek.

Az USCOM nem invazív, ágy melletti hemodinamikai monitorozó eszközként került bevezetésre, amely folyamatos hullámú Doppler ultrahangot használ. Az USCOM számos előnnyel rendelkezik. Pontosságát, érvényességét és ésszerű pontosságát számos tanulmány és különféle összefüggések igazolták. Könnyen hordozható, a legtöbb esetben csak néhány percet vesz igénybe a megbízható mérések elvégzése, és képzett orvosok vagy nővérek is elvégezhetik.

Egyes tanulmányok jó egyezést mutattak ki az USCOM és az echokardiográfia között, mások azonban kevésbé voltak meggyőzőek. Ezt szem előtt tartva, továbbra is további vizsgálatokra van szükség az USCOM és az echokardiográfia közötti egyetértés megerősítésére vagy cáfolatára.

A közelmúltban felmerült az USCOM potenciális hasznossága az adHF-ben szenvedő betegek értékelésében. Az USCOM-ból származó inotrópia mérések nagymértékben csökkentek a New York Heart Association (NYHA) IV. osztálya és az American Heart Association (AHA) C stádiumú akut bal kamrai elégtelenségben szenvedő betegeknél, összehasonlítva az egészséges kontrollokkal. Ezek az eredmények arra a javaslatra vezettek, hogy mivel az USCOM képes mérni az inotrópiát, így felhasználható lenne a szívelégtelenség felmérésére és kezelésére. Bár az USCOM-ból származó inotrópia alacsony az adHF-ben és a NYHA IV osztályban szenvedő betegeknél, ennek ellenére nincs bizonyíték arra, hogy az USCOM-ból származó inotrópia és a NYHA osztály között dózis-összefüggés lenne, sem az adHF súlyosbodásával, az ejekciós frakcióval. .

Sok, ha nem a legtöbb sürgősségi osztályon szerte a világon nem áll rendelkezésre 2D-visszhang a nap 24 órájában, ha egyáltalán nem. Megkérdőjelezték a BNP-tesztelés értékét az eredmények javításában, de még ha használják is, gyakran nem elérhető sok kórházban. Mint ilyen, a szívelégtelenség felmérése és diagnosztizálása, valamint a terápia hatásának nyomon követésére szolgáló eszközök jelentős kielégítetlen igényt jelentenek a klinikai gyakorlatban és különösen a sürgősségi osztályokon.

Cél

Ennek a tanulmánynak az átfogó célja annak vizsgálata, hogy az USCOM-ból származó hemodinamikai paraméterek diagnosztikai, kockázati rétegezési, prognosztikai és terápiás monitorozási potenciállal rendelkeznek-e szívelégtelenség gyanúja esetén. A konkrét célok a következők:

1. Annak vizsgálata, hogy az USCOM-ból származó hemodinamikai paraméterek, mint például a CO, az inotrópia és az oxigénszállítás (DO2) szerepet játszanak-e a kompenzált szívelégtelenség szindrómában (cHFS) vagy akut dekompenzált szívelégtelenség szindrómában (adHFS) szenvedő betegek diagnózisában
2. Annak vizsgálata, hogy az USCOM-ból származó hemodinamikai paraméterek, mint például a CO, az inotrópia és a DO2 korrelálnak-e a szívelégtelenség stádiumával, különösen a NYHA osztály és az AHA stádiummal.
3. Annak vizsgálata, hogy az USCOM-ból származó hemodinamikai paraméterek, mint a sebesség időintervallum (vti), lökettérfogat (SV), CO, SV index (SVI), CO index (CI), inotrópia és DO2 korrelálnak-e az ejekciós frakcióval.
4. Annak vizsgálata, hogy az USCOM-ból származó hemodinamikai változók használhatók-e a 30 napos, 6 hónapos és 1 éves súlyos nemkívánatos szívesemények (MACE) prognosztikai mutatóiként.
5. Az Ultrasonic Cardiac Output Monitor (USCOM®; USCOM Ltd., Sydney, Ausztrália) és a 2D-echo mérésekkel meghatározott referenciastandardok közötti egyezés értékelése hemodinamikailag stabil és instabil felnőtt betegek csoportjaiban.

Adatgyűjtés és mérhető paraméterek

• Demográfiai adatok, beleértve a nemet, kort, magasságot és súlyt
• Főbb panaszok, egyidejű betegségek és jelentős múltbeli történelem
• Klinikai tünetek, beleértve a légzésszámot, a szívfrekvenciát, a szisztolés vérnyomást, a diasztolés vérnyomást, az oxigéntelítettséget és a CGS-t.
• USCOM-ból származó hemodinamikai paraméterek
• Teljes vérvizsgálat, karbamid és elektrolitok, artériás vagy vénás vérgázok, vércukorszint, laktát, BNP, EKG és mellkasröntgen
• ED diagnózis, sürgősségi ellátás, kórházi tartózkodás időtartama, intenzív osztályon tartózkodás időtartama, kórházi diagnózis és kórházi mortalitás A fenti adatok egy olyan adatbázisba kerülnek, amelyet biztonságosan tárolnak, és csak a vizsgálók férhetnek hozzá.

A hemodinamikai paraméterek meghatározása:

• A korrigált áramlási időt (FTc) Bazett képletével számítjuk ki: FTc = FT/√tHR, ahol tHR = a szívverés periódusa másodpercben (s). Az FTc mértékegysége ms.
• A sebesség-idő integrál (vti) az áramlási profil integrálja, vagyis az a távolság, amelyet a vér egy ütemben megtesz. A vti mértékegysége m/s.
• A perctérfogat (CO) a szív által egy perc alatt pumpált vér mennyisége: CO = SV x HR. Mértékegysége l/perc.
• A szívindex (CI) egyenlő a CO-val osztva a BSA-val. Mértékegysége l/perc/m2.
• Az inotrópia index (potenciális energia + kinetikus energia) osztva a testfelülettel. Az inotrópia mértékegysége W/m2.
• A perc távolság (MD) az a távolság, amelyet egy vérsejt megtesz méter per percben (m/perc). MD = HR x vti, ahol vti = sebesség-idő integrál vagy lökettávolság, amely az a távolság centiméterben (cm), amelyet egyetlen reflektor ciklusonként megtesz, és az áramlás területeként definiálható.
• Stroke volume (SV) a szívből egy szisztolés stroke során kilökődő vér mennyisége. SV = vti x πr2, ahol πr2 = áramlási keresztmetszeti terület. Az SV mértékegysége ml.
• A stroke volumenindex (SVI) az SV osztva a BSA-val, mértékegysége ml/m2.
• A stroke volumen variációja (SVV) az SV százalékos változása az ütemek csoportja között. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• A szisztémás vaszkuláris ellenállás (SVR) az a nyomás, amellyel a szív pumpál. SVR = MAP/CO. Az egység d.s.cm-5.
• Szisztémás vaszkuláris rezisztencia index (SVRI) SVRI = SVR x BSA d.s.cm-5m2.
• Az oxigénszállítást (DO2) a következő egyenlettel számítjuk ki: DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, ahol Hb = hemoglobin gramm hemoglobin per liter vérben (g/l); SpO2 = a perifériás oxigéntelítettség százalékban (%). A DO2 mértékegysége ml/perc.
• Az oxigénszállítási index (DO2I) egyenlő a DO2-vel osztva a BSA-val. A DO2I mértékegysége ml/perc/m2.
• Az inotrópia index (potenciális energia + kinetikus energia) osztva a testfelülettel. Az inotrópia mértékegysége W/m2.

Ez a projekt alapvető adatokat fog szolgáltatni az echokardiográfiához, de az USCOM-hoz hozzáféréssel nem rendelkező klinikusok számára, hogy hatékonyan és biztonságosan értékeljék a cHF-ben és adHF-ben szenvedő betegeket. Az USCOM értékének megerősítése lehetővé teszi a szívelégtelenség és a kardiogén sokk korábbi diagnosztizálását, a korábbi megfelelő kezelést, megszünteti a találgatásokat és a bizonytalanságot azzal kapcsolatban, hogy adjunk-e be diuretikumot, intravénás folyadékot, értágítókat, érszűkítőket, inotrópokat, kronotrópokat vagy blokkolókat. Ez megnyitja az ajtót a hemodinamika optimalizálására irányuló kísérletek előtt a hideg és az akut kritikus ellátásban, lehetővé téve az életmentő terápiák optimális alkalmazását és a túlélés optimalizálását. Az ilyen korai kezelési lehetőségeknek csökkenteniük kell a kórházi felvétel szükségességét és a kórházi tartózkodás időtartamát.