Роль USCOM у взрослых пациентов с сердечной недостаточностью

Синдромы острой сердечной недостаточности (ССН) ежегодно вызывают почти 1 миллион госпитализаций в США и являются ведущей причиной госпитализаций у лиц старше 65 лет. В 2003 г. стационарное лечение аСНВ стоило в США около 12,7 млрд долларов. В 2003 году 12,5% населения Гонконга были старше 65 лет, что является третьим по величине процентом пожилых людей среди всех стран, и постулируется, что к 2033 году доля пожилых людей в населении увеличится до 25%. С ростом пожилого населения и увеличением распространенности гипертонии и ишемической болезни сердца (основных причин сердечной недостаточности) сердечная недостаточность стала серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. В западных странах заболеваемость колеблется от 1 до 10 случаев на 1000 человек в год. Другие исследования показывают, что сердечная недостаточность является серьезным и растущим бременем для общественного здравоохранения во всей Европе.

Острое обострение симптомов сердечной недостаточности является распространенным проявлением в отделении неотложной помощи (ЭД) и известно как острая декомпенсированная сердечная недостаточность (оСН). Острая декомпенсированная сердечная недостаточность представляет собой самую большую статью расходов для больниц США, финансируемых Medicaid. В Гонконге (Гонконг) частота сердечной недостаточности составляла 3-3,8 на 1000 в год, увеличившись в последние годы до 20 на 1000 в год у женщин старше 85 лет. Было подсчитано, что 7% всех неотложных медицинских госпитализаций были связаны с этим состоянием. В последние годы отмечается ежегодный рост госпитализаций пациентов с адСН на 10%. В настоящее время в Гонконге подавляющее большинство пациентов с ЭД и адСН госпитализируются в качестве стационарных больных. В 2005 г. аудит исходов у пациентов с острым кардиогенным отеком легких, наиболее тяжелым проявлением сердечной недостаточности, поступивших в отделение неотложной помощи больницы Принца Уэльского, показал, что почти 30% пациентов умирают в течение 30 дней, а еще 30 % требуют повторной госпитализации в течение 30 дней. Недавние данные, полученные в США, свидетельствуют о том, что отделения наблюдения неотложной помощи эффективны в лечении пациентов с острой сердечной недостаточностью с низким и средним риском, сокращая продолжительность пребывания (LOS) для этих пациентов без неблагоприятного влияния на частоту повторных госпитализаций, заболеваемость и смертность.

2-мерная эхокардиография (2D-эхо) является стандартным методом неинвазивной оценки гемодинамики у взрослых. В стабильных условиях сердечная недостаточность часто характеризуется и классифицируется в соответствии с фракцией выброса, измеренной с помощью эхокардиографии, которую можно считать прагматическим золотым стандартом. Однако использование 2D-эхо требует высокой квалификации персонала. Получение измерений и расчет основных сердечно-сосудистых параметров, таких как сердечный выброс (СВ), может занять от 30 до 45 минут, что нецелесообразно для любых условий, не говоря уже о условиях неотложной помощи. Кроме того, такой персонал часто отсутствует в отделениях неотложной помощи. Таким образом, возможность оценки гемодинамики в реальном времени ограничена 2D-эхо. Были разработаны более сложные эхокардиографические методы в попытке преодолеть проблемы чувствительности к преднагрузке и особенно к постнагрузке, но они не получили широкого применения в интенсивной терапии.

В неотложных отделениях интенсивной терапии диагноз adHF основывается на анамнезе и клинических признаках, иногда с помощью эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки и маркеров крови, таких как натрийуретический пептид B-типа (BNP). Значение BNP по сравнению с клинической оценкой у пациентов с одышкой было поставлено под сомнение, и существует потребность в других инструментах для улучшения диагностики. Назначение, дозирование и отмена вазопрессоров, вазодилататоров и инотропов по-прежнему в значительной степени основаны на клинической оценке, иногда с помощью измерения заменителей инотропии, таких как фракция выброса (ФВ) или скорость выброса аорты, несмотря на хорошо известные недостатки этих показателей. в интенсивной терапии. Это особенно важно для сложных хирургических пациентов, у которых сосудистый тонус и состояние жидкостной нагрузки сильно изменчивы и изменчивы.

Сердечная недостаточность представляет собой аномалию структуры или функции сердца, приводящую к неспособности сердца доставлять кислород со скоростью, соответствующей потребностям метаболизирующих тканей, несмотря на нормальное давление наполнения (или только за счет повышенного давления наполнения). Наиболее распространенными причинами являются гипертония или ишемическая болезнь сердца. Если это определение верно, то сердечная недостаточность должна быть связана с некоторым снижением инотропии или доставки кислорода. До недавнего времени не существовало простого неинвазивного прикроватного теста, который мог бы помочь в оценке пациентов с сердечной недостаточностью. Хотя инотропия (или сократимость миокарда) как понятие хорошо известна всем клиницистам, о ней редко думают как об измеримой величине.

USCOM был представлен как неинвазивный инструмент мониторинга гемодинамики у постели больного, в котором используется ультразвуковая допплерография с непрерывной волной. USCOM имеет ряд преимуществ. Его точность, достоверность и разумная прецизионность были подтверждены многими исследованиями и в различных контекстах. Он легко переносится, в большинстве случаев для получения надежных измерений требуется всего несколько минут, и его может проводить обученный врач или медсестра.

Некоторые исследования показали хорошее соответствие между USCOM и эхокардиографией, но другие были менее убедительными. Имея это в виду, по-прежнему необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть уровни согласия между USCOM и эхокардиографией.

Недавно была предложена потенциальная полезность USCOM для оценки пациентов с adHF. Показатели инотропии, полученные с помощью USCOM, значительно снижены у пациентов с классом IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и стадией C Американской кардиологической ассоциации (AHA), острой левожелудочковой недостаточностью по сравнению со здоровым контролем. Эти результаты привели к предположению, что, поскольку USCOM может измерять инотропию, его можно использовать для оценки и лечения сердечной недостаточности. Хотя инотропия, полученная по USCOM, низкая у пациентов с адСН и классом IV по NYHA, тем не менее, нет доказательств дозовой зависимости между инотропией, полученной по USCOM, и классом NYHA или корреляции с увеличением тяжести адСН и фракцией выброса. .

Многие, если не большинство, отделений неотложной помощи по всему миру не имеют 2D-эхо, доступного 24 часа в сутки, если вообще не имеют. Ценность тестирования BNP для улучшения результатов была поставлена ​​под сомнение, но даже если оно используется, оно часто недоступно во многих больницах. Таким образом, оценка и диагностика сердечной недостаточности, а также средства для мониторинга эффекта терапии представляют собой большую неудовлетворенную потребность в клинической практике, особенно в отделениях неотложной помощи.

Цель

Общая цель этого исследования состоит в том, чтобы выяснить, могут ли гемодинамические параметры, полученные с помощью USCOM, иметь диагностический потенциал, стратификацию риска, прогностический и терапевтический потенциал для мониторинга у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность. Конкретные цели:

1. Изучить, играют ли полученные с помощью USCOM гемодинамические параметры, такие как CO, инотропия и доставка кислорода (DO2), роль в диагностике пациентов с синдромом компенсированной сердечной недостаточности (cHFS) или синдромом острой декомпенсированной сердечной недостаточности (adHFS).
2. Исследовать, коррелируют ли полученные с помощью USCOM гемодинамические параметры, такие как CO, инотропия и DO2, со стадией сердечной недостаточности, особенно с классом NYHA и стадией AHA.
3. Исследовать, коррелируют ли полученные с помощью USCOM гемодинамические параметры, такие как интервал скорости (vti), ударный объем (SV), CO, индекс SV (SVI), индекс CO (CI), инотропия и DO2, с фракцией выброса.
4. Изучить, можно ли использовать гемодинамические переменные, полученные USCOM, в качестве прогностических показателей 30-дневных, 6-месячных и 1-летних серьезных неблагоприятных кардиальных событий (MACE).
5. Оценить соответствие между гемодинамическими измерениями, полученными с помощью ультразвукового монитора сердечного выброса (USCOM®; USCOM Ltd., Сидней, Австралия), и эталонными стандартами, определенными измерениями 2D-эхо в группах гемодинамически стабильных и нестабильных взрослых пациентов.

Сбор данных и измеряемые параметры

• Демографические данные, включая пол, возраст, рост и вес
• Основные жалобы, сопутствующие заболевания и значительный анамнез
• Клинические признаки, включая частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, насыщение кислородом и CGS.
• Параметры гемодинамики, полученные USCOM
• Общий анализ крови, мочевина и электролиты, газы артериальной или венозной крови, глюкоза крови, лактат, BNP, ЭКГ и рентген грудной клетки
• Диагноз неотложной помощи, диспансеризация из неотложной помощи, продолжительность пребывания в больнице, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, госпитальный диагноз и внутрибольничная смертность. Все вышеуказанные данные будут внесены в базу данных, которая надежно хранится и доступна только исследователям.

Определение гемодинамических параметров:

• Скорректированное время кровотока (FTc) рассчитывается по формуле Базетта: FTc = FT/√tHR, где tHR = период сердечных сокращений в секундах (с). Единицей FTc является мс.
• Интеграл скорость-время (vti) представляет собой интеграл профиля потока, то есть расстояния, которое кровь проходит за одно сокращение. Единицей vti является м/с.
• Сердечный выброс (СО) — это объем крови, перекачиваемый сердцем за одну минуту: СО = УО х ЧСС. Единица измерения л/мин.
• Сердечный индекс (СИ) равен СО, деленному на BSA. Единица измерения – л/мин/м2.
• Индекс инотропии относится к (потенциальной энергии + кинетической энергии), деленной на площадь поверхности тела. Единицей инотропии является Вт/м2.
• Минутное расстояние (MD) — это расстояние, которое проходит клетка крови в метрах в минуту (м/мин). MD = HR x vti, где vti = интеграл скорости от времени или расстояние хода, которое представляет собой расстояние в сантиметрах (см), которое проходит один отражатель за цикл, и определяется как площадь потока.
• Ударный объем (УО) — это объем крови, выбрасываемой сердцем за один систолический удар. SV = vti x πr2, где πr2 = площадь поперечного сечения потока. Единицей СВ является мл.
• Индекс ударного объема (SVI) представляет собой SV, разделенный на BSA, и единицей измерения является мл/м2.
• Вариация ударного объема (SVV) представляет собой процентное изменение SV между группой ударов. SVV = (SVmax - SVmin x 100) / [(SVmax + SVmin)/2].
• Системное сосудистое сопротивление (СССС) — это давление, против которого работает сердце. SVR = MAP/CO. Единицей измерения является д.с.см-5.
• Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) ИССС = ССС x BSA d.s.cm-5m2.
• Доставка кислорода (DO2) рассчитывается по уравнению: DO2 = 1,34 x Hb x SpO2/100 x CO, где Hb = гемоглобин в граммах гемоглобина на литр крови (г/л); SpO2 = периферическое насыщение кислородом в процентах (%). Единицей измерения DO2 является мл/мин.
• Индекс доставки кислорода (DO2I) равен DO2, деленному на BSA. Единицей измерения DO2I является мл/мин/м2.
• Индекс инотропии относится к (потенциальной энергии + кинетической энергии), деленной на площадь поверхности тела. Единицей инотропии является Вт/м2.

Этот проект предоставит важные данные о возможностях клиницистов, не имеющих доступа к эхокардиографии, но имеющих доступ к USCOM, эффективно и безопасно оценивать пациентов с ХСН и адСН. Подтверждение значения USCOM позволит более раннюю диагностику сердечной недостаточности и кардиогенного шока, более раннее соответствующее лечение, устранит догадки и неопределенность в отношении того, следует ли вводить диуретики, внутривенное введение жидкости, сосудорасширяющие средства, сосудосуживающие средства, инотропы, хронотропы или блокаторы. Это откроет двери для испытаний, направленных на оптимизацию гемодинамики в условиях простуды и неотложной интенсивной терапии, что позволит оптимально использовать жизненно важные методы лечения и оптимизировать выживаемость. Такие ранние варианты лечения должны уменьшить потребность в госпитализации и продолжительность пребывания в больнице.